Prospettive assistenziali, n. 159, luglio - settembre 2007

NUOVE OPPORTUNITÀ PER IL VOLONTARIATO CON LA “CLINICAL GOVERNANCE”

Pierantonio Visentin (*)

una domanda

Cosa pensate di questa proposta che state per ricevere? Immaginate di essere invitati dai vostri politici e amministratori locali, e che questi vi dicano: «Siamo logorati dalle lamentele e dalle proteste nei confronti dei servizi sanitari, pertanto vi chiediamo di decidere con noi come distribuire l’offerta delle prestazioni assistenziali per i prossimi anni: i soldi che abbiamo sono questi (…), e non uno di più, e dobbiamo scegliere come spenderli. Avete voglia di decidere con noi?».

Vi sembra una cosa seria? Oppure pensate che sia un’iniziativa inutile? Per potersene fare un’idea è meglio cercare di capire perché in Gran Bretagna sono sorte esperienze di questo tipo, nell’ambito di una politica sanitaria nota con il nome di Clinical Governance.

definizione di clinical governance

Il termine Clinical Governance è stato introdotto nel 1993 dall’Organizzazione mondiale della Sanità, per sintetizzare i numerosi fattori che determinano la qualità dell’assistenza sanitaria e per incoraggiare modalità di gestione dei servizi sanitari in grado di coinvolgere tutti i soggetti nel miglioramento della qualità dei servizi. Il termine Governance è la sintesi tra government (governo, che sottende un processo dirigistico, dall’alto) e alliance (condivisione, alleanza, ossia processo partecipato, che nasce dal basso). Pertanto sarebbe più appropriata una traduzione parziale “Governance clinica”, piuttosto di una traduzione completa “Governo clinico”, perché non si tratta di regole di vero governo, imposte, bensì di modalità di lavoro condivise.

Il Servizio sanitario nazionale britannico ha promosso la Clinical Governance con il documento “A first class service: quality in the new National Health Service” (Londra, Department of Health, 1998), proponendo che gli amministratori si rendessero responsabili, con gli operatori sanitari e con gli utenti, del miglioramento della qualità dell’assistenza e del percorso verso l’eccellenza. La responsabilizzazione consiste nel dover rendere conto a tutti (a tutti gli stake-holders, ovvero a tutti gli “azionisti”) di come vengono operate le scelte che riguardano la salute dei cittadini e di come vengono spesi i soldi nel servizio sanitario. Le scelte strategiche e gestionali prevedono un’ampia consultazione e contributi allargati, cosicché la Clinical Governance può essere considerata “un governo senza governo”, una forma di corresponsabilizzazione (l’accountability è la responsabilità di rendere conto agli altri). Lo scopo è quello di favorire i comportamenti virtuosi ad ogni livello per migliorare l’efficacia, l’appropriatezza e la sicurezza delle prestazioni sanitarie, con l’impiego delle risorse predefinite.

Accanto al coinvolgimento dell’utenza, nel modello britannico della Clinical Governance hanno un’importanza fondamentale l’amministrazione e le competenze scientifiche. Per quanto concerne il primo aspetto, alle direzioni delle aziende sanitarie viene attribuita anche la responsabilità della qualità clinica dei servizi offerti (senza interferire con l’autonomia professionale degli operatori sanitari); conseguentemente la qualità e l’appropriatezza delle prestazioni erogate vengono sistematicamente valutate con strumenti idonei. Ma se sono oggetto di intervento qualità e appropriatezza delle prestazioni, la Clinical Governance deve distanziarsi dalla medicina carismatica e arbitraria, per affondare le proprie radici nell’Ebm (Evidence-Based Medicine, o medicina basata sulle prove di efficacia) e nell’Ebhc (Evidence-Based Health Care, con cui si è voluto sottolineare il riconoscimento del ruolo dell’assistenza). Il legame della Clinical Governance con le competenze scientifiche dell’Ebm ha reso l’esperienza inglese particolarmente efficace.

l’importanza delle prove scientifiche

Quando un malato si rivolge a più sanitari per avere un’indicazione sul trattamento più indicato, è tutt’altro che infrequente sentirsi consigliare terapie diverse, anche in contrasto fra loro. In alcuni casi l’eterogeneità dei comportamenti dei medici può essere giustificata con l’esistenza di grossi margini di discrezionalità nelle decisioni, ma in molti casi l’eterogeneità non è spiegabile, specie quando la letteratura ha identificato quali sono i provvedimenti efficaci e quelli inefficaci, o addirittura dannosi. Metodologi e clinici hanno da anni sviluppato tecniche di revisione sistematica della letteratura scientifica, di classificazione delle prove e di elaborazione delle raccomandazioni, le quali vengono raccolte in linee-guida che si sono dimostrate in grado di migliorare i comportamenti dei sanitari, rendendoli più aderenti alle acquisizioni scientifiche consolidate. Questa è l’Ebm, ma non è sufficiente insegnarla nelle Università o diffonderla con l’aggiornamento.

Nel Regno Unito è stata fondata un’agenzia pubblica, indipendente, che si chiama Nice (National Institute for Clinical Excellence - Istituto nazionale per l’eccellenza sanitaria e clinica), che ha il compito di diffondere direttive e linee guida sulle iniziative di salute pubblica e su pratiche sanitarie supportate da buone prove di efficacia. I documenti affrontano anche gli aspetti etici e le preferenze dei cittadini, e sono completati da analisi economiche e da analisi di impatto (queste valutazioni compongono il technology assessment).

Dal punto di vista organizzativo, il Nice è costituito da un corpo interno molto ristretto di metodologi, cui si aggiungono operatori sanitari esterni e rappresentanti dei cittadini, che vengono di volta in volta coinvolti per contribuire alla stesura e all’approvazione delle varie linee-guida. L’organizzazione centralista dell’agenzia trova spiegazione nel fatto che non è conveniente che ogni azienda sanitaria attivi dei gruppi di lavoro per la valutazione delle tecnologie sanitarie. Soprattutto, non è accettabile che vi siano differenze incontrollate nell’erogazione dell’assistenza fra aziende sanitarie e fra regioni diverse. Quando un trattamento è efficace e sostenibile, oppure quando ci sono motivi etici che ne suggeriscono l’erogazione, vi è l’esigenza di assicurare un’equità di accesso alle prestazioni, rendendo omogenee le tipologie e gli standard delle prestazioni offerte dal servizio sanitario, indipendentemente dall’area geografica di residenza del singolo cittadino.

Il Nice esprime pareri sulla base delle migliori prove scientifiche, sia in materia di farmaci, sia di prestazioni assistenziali alla persona. La disciplina più trattata è l’oncologia. La trasparenza e l’indipendenza (o la dichiarazione di conflitto) sono requisiti fondamentali. I pareri provengono dai pazienti, dall’industria, dal personale, dai manager e dai politici. In particolare, il Nice ritiene essenziale il coinvolgimento dei cittadini, con la creazione di un consiglio ad hoc. Inizialmente l’opinione pubblica temeva il tentativo di razionare le risorse del servizio sanitario, specie in merito alla prescrivibilità di alcuni farmaci, ma ora il Nice viene considerato un organismo necessario e ogni mese si registrano circa cinque milioni di download di documenti e di linee-guida dal sito internet (www.nice.org.uk/guidance), di cui il 40% dagli Usa.

È fondamentale tenere presente che il Nice, da solo, non garantisce una buona Clinical Governance, perché è necessaria anche un’attività di audit, per valutare e controllare in che misura sono rispettate le raccomandazioni più accreditate della comunità scientifica internazionale. Ed è altrettanto necessario che all’audit seguano interventi correttivi per le situazioni in cui il mancato rispetto delle raccomandazioni Nice non è giustificato dalla discrezionalità, ma sottende vere e proprie inappropriatezze, abusi e cattiva pratica.

il controllo dei rischi

È noto che da diversi anni sono aumentati i conflitti fra utenti e servizi sanitari. Sempre più frequentemente tali conflitti approdano nelle aule giudiziarie, e gli organi di informazione danno un crescente risalto alle lamentele nei confronti dei servizi sanitari. Molteplici sono le cause di questi fenomeni, fra i quali si possono ricordare la diffusione di una concezione della medicina onnipotente e infallibile (fatto di cui sono responsabili prevalentemente i medici), e l’aumento delle aspettative della cittadinanza. Alcune aziende sanitarie si sono dotate di organismi dedicati a fronteggiare i rischi sanitari (unità di risk management - gestione del rischio) e hanno adottato provvedimenti concreti: strumenti e procedure idonei ad evitare i rischi, individuazione tempestiva degli eventi indesiderati, monitoraggio degli errori e insegnamenti derivanti dagli errori più comuni.

Uno delle ragioni per cui la Clinical Governance è stata favorevolmente accolta nel mondo sanitario anglosassone, è stata proprio la necessità di adottare strumenti per attenuare o evitare i conflitti. E non è un segreto che il coinvolgimento degli utenti si prefigga anche lo scopo di abbassare il livello di conflittualità. Tuttavia la Clinical Governance non è nata con un’impostazione difensiva, né deve incoraggiare un tipo di medicina difensiva (che difende dai rischi di contestazione). Dovrebbero valere le stesse indicazioni emerse per l’Ebm: l’applicazione delle buone raccomandazioni cliniche non elimina gli eventi indesiderabili, ma riduce la probabilità che nascano dei conflitti. La via da percorrere è quella della trasparenza, cioè dell’informazione sui rischi e del coinvolgimento degli utenti nelle scelte che hanno ripercussioni sui livelli di rischio. La gestione del rischio clinico deve abbandonare la vecchia impostazione medico-legale, basata sulla segnalazione retroattiva degli errori e degli eventi avversi, in quanto si tratta di una impostazione che scatena comportamenti omissivi di significato difensivo; l’impostazione corretta è quella di un’analisi dei processi che possono ingenerare errori, perché permette l’identificazione (ex ante) di un numero superiore di criticità.

In Gran Bretagna la Clinical Governance è considerata una pietra miliare del Servizio sanitario, un punto di svolta: a detta degli amministratori, quello che si cerca di ottenere, è che quando i pazienti si rivolgono ad una struttura sanitaria abbiano la consapevolezza di entrare in un ambiente reso più sicuro, nel quale il rischio non è eliminato ma è un rischio gestito, controllato. Anche in Italia la prima volta che un’amministrazione ha introdotto il concetto di Governo clinico (Piano sanitario della Regione Emilia Romagna 1999-2001), nell’enunciazione è stato dato grande spazio all’esigenza di controllare i rischi legati alle attività sanitarie.

il contributo dei cittadini e dei volontari

Il concetto-base del modello britannico di Clinical Governance è la scelta: i pazienti scelgono come, dove e quando accedere ai servizi sanitari. Il motore della trasformazione è questa possibilità di scegliere di andare nelle strutture dove il servizio è migliore o dove si ritiene che risponda meglio alle proprie esigenze. Queste scelte determinano la politica di investimenti del Governo centrale, che finanzierà maggiormente i centri che forniscono prestazioni migliori, generando a cascata una competizione e una diversificazione dei servizi.

Ogni anno vengono misurate e rese pubbliche le performance di tutte le strutture sanitarie nazionali. Quando la performance è scarsa, una commissione di controllo interviene, anche con durezza. Qualunque episodio di malfunzionamento viene valutato, anche su segnalazione dei pazienti, e se non vengono apportate delle modifiche sostanziali i soggetti interessati possono subire sanzioni anche molto gravi. Questo è ritenuto il modo più efficace per indurre il miglioramento, perchè così per sopravvivere le strutture sanitarie devono cambiare in meglio.

L’adozione di linee-guida, protocolli e procedure avviene con il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari e, accanto a questi, dei cittadini, dei pazienti, delle associazioni, dei volontari. Tutte le strategie sono sottoposte ad un continuo processo di revisione e correzione. La posizione governativa è quella di avere concesso libertà e democrazia, di avere dato la possibilità di sedersi ad un tavolo per risolvere i problemi, con il risultato che il successo o l’insuccesso è decretato, come già detto, dalla scelta dell’utenza, vale a dire “dai piedi dei cittadini”, che decidono di andare in un posto piuttosto che in un altro.

Il coinvolgimento dei cittadini riguarda anche la programmazione e gli investimenti, e raggiunge il massimo livello di formalizzazione all’interno di ogni azienda sanitaria territoriale. Per affrontare questi aspetti bisogna conoscere l’assetto giuridico delle aziende sanitarie britanniche.

il problema economico

A questo punto verrebbe spontaneo fare la seguente equazione: Clinical Governance uguale “prestazioni appropriate” più “controllo dei rischi” più “partecipazione dei cittadini”. Non è così, perché non è eludibile il problema del reperimento di risorse economiche per servizi sanitari sempre più costosi. Nel mondo il problema è affrontato con una graduazione di interventi che oscilla dalle forme meno garantiste di liberismo e privatizzazione, fino alle forme più egualitariste di completa gratuità fondata sulla ridistribuzione della ricchezza. La Gran Bretagna, adottando la Clinical Governance, ha scelto una forma mista di gestione economica della sanità, ricorrendo a capitali pubblici e privati insieme. Quindi l’equazione sopra impostata va corretta considerando la partecipazione proprio di tutti, anche dei privati.

Il Governo britannico ha avviato la devoluzione, il decentramento e la privatizzazione dei servizi sanitari pubblici, trasformando le vecchie aziende sanitarie pubbliche (Nhs Trust) nelle attuali Nhs Foundation Trust (Fondazioni del servizio sanitario), a capitale pubblico e privato. Le Fondazioni sono rette da un Consiglio di amministrazione che rappresenta i finanziatori sia pubblici sia privati. Un aspetto fondamentale è l’interlocuzione con la comunità per la pianificazione del futuro. Anche gli stessi pazienti possono diventare soci delle Fondazioni. Esse hanno piena autonomia gestionale e operano nella comunità, rispettando principi e standard del Servizio sanitario nazionale (ora si comprende meglio quale importante ruolo abbia il Nice nel garantire il livello delle prestazioni). Il fulcro della loro attività sono le prestazioni connesse con le cure territoriali, erogate in base al tariffario nazionale. Le Fondazioni sono indipendenti dal Ministero della salute, possono cercare risorse sia dal pubblico sia dai privati, possono reinvestire i risparmi anche in esercizi differenti.

Le Fondazioni che funzionano meglio sono quelle che vengono maggiormente finanziate dal Governo centrale, il cui intendimento è di spazzare via monopoli e privilegi, incentivando partnership e joint-venture. Il Governo stabilisce tariffe fisse per le prestazioni specialistiche di pubblico e privato, e imposta degli standard nazionali di riferimento per la remunerazione dei medici, cui tutti devono aderire senza eccezioni.

Il Governo britannico definisce le Fondazioni come il cuore di un Servizio sanitario guidato dai pazienti, e ritiene così completato il sistema della Clinical Governance, che rappresenta la più profonda trasformazione sanitaria attuata nel Regno Unito negli ultimi decenni.

aspetti critici e opportunità

Il nostro Ministero della salute ha più volte annunciato l’intenzione di introdurre la Clinical Governance in Italia con appositi atti normativi. Pertanto sarebbe interessante valutare i risultati conseguiti nel Regno Unito, per confrontarli con la nostra situazione (appropriatezze, analisi economiche, prestazioni, consumi di materiali, ecc.). Ma dobbiamo arrestarci di fronte ad un inquietante interrogativo: nel nostro Paese quante sono le Aziende sanitarie e le Regioni che sono in grado di esibire dei dati in proposito? A distanza di anni dall’aziendalizzazione delle vecchie Usl sarebbe lecito attendersi un controllo di gestione consolidato, eppure questo è avvenuto solo in parte e con grandi differenze da Regione a Regione. E come si può pensare di valutare l’appropriatezza delle prestazioni se molti non sono neppure in grado di documentare le prestazioni? Naturalmente questi ritardi sottolineano la necessità di stabilire forme di controllo delle attività, appaiate ad un controllo della proprietà delle prestazioni, proprio come è stato realizzato nel Regno Unito grazie al Nice. In Italia, ove questo aspetto è praticamente assente, è l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Assr) che dovrebbe farsi carico della funzione che il Nice svolge nel Regno Unito; in subordine, le Agenzie regionali per i servizi sanitari (Aress) dovrebbero iniziare delle attività coerenti.

La maggiore perplessità legata alla Clinical Governance è rappresentata dal fatto che, nel modello britannico, essa appare indissolubilmente legata a forme di privatizzazione della sanità pubblica che sono piuttosto distanti dalle nostre tradizioni. È naturale chiedersi se in Italia vi sia l’intendimento di introdurre la Clinical Governance per iniziare la privatizzazione della sanità. In tal caso, quali sono le forme di privatizzazione previste? E quali sarebbero le ripercussioni di queste forme di privatizzazione per il nostro Servizio sanitario nazionale? Bisognerebbe valutare se è meglio adottare la Clinical Governance senza ricorrere a capitalizzazioni private. Questi problemi richiedono risposte documentate, eppure nessuno ne parla, sebbene anche in Italia vi siano già delle fondazioni, e sebbene siano in fase di realizzazione grossi ospedali pubblici con il contributo dei privati. Tutto questo sta avvenendo senza trasparenza e senza alcuna forma di consultazione del cittadino!

Un aspetto critico che riguarda da vicino i lettori è quello del coinvolgimento degli utenti, specie delle associazioni dei malati e dei volontari. Come verranno scelti i soggetti da coinvolgere? Quali saranno i criteri per decidere se un’associazione è rappresentativa? Emergono due nodi: il conflitto di ruolo e il conflitto di interesse. Un esempio di conflitto di ruolo è quello delle associazioni molto politicizzate: è noto che il volontariato può essere un buon serbatoio di voti, e pertanto molti politici iniziano la loro carriera proprio in associazioni di volontariato, tessendo legami tra politica e associazioni. Un esempio di conflitto di interesse è quello delle associazioni finanziate dall’industria: ricordate il caso del Presidente della Repubblica che criticò i legami fra associazioni di malati e case farmaceutiche? E ricordate il caso del massiccio invio di corrispondenza al Ministero della sanità (con affrancatura pagata da un’industria farmaceutica) per protestare contro il mancato rimborso di un farmaco per l’osteoporosi? Il problema dei legami con il potere politico ed economico deve essere affrontato con la trasparenza: ogni associazione dovrebbe dichiarare i propri legami con altre associazioni e, soprattutto, dovrebbe dichiarare da chi riceve i propri finanziamenti.

In conclusione, forse non è superfluo ricordare che il coinvolgimento dei cittadini negli aspetti gestionali di un’azienda sanitaria rappresenterebbe un forte deterrente per i fenomeni di corruttela legati alle nuove opere, alle ristrutturazioni, alle forniture e alle manutenzioni. Questi fenomeni sono gravi perché non determinano solo un danno economico alla comunità, ma anche un aumento dei rischi.

Se si vuole importare un modello, bisogna ispirarsi alle sue parti migliori, che possono correggere più efficacemente le distorsioni del nostro sistema, anche valorizzando il ruolo del volontariato indipendente, meritevole di ricoprire ruoli istituzionali di consultazione. In questo modo, il modello della Clinical Governance, basato sulle conoscenze scientifiche, potrà consentire partecipazioni trasparenti anche ai “non esperti”, che esprimeranno le loro preferenze e contribuiranno alle decisioni sull’assistenza dei malati, creando i presupposti per una vera crescita civile, perché si sarà data voce anche alle persone più svantaggiate.

(*) Geriatra, Ospedale Molinette di Torino.

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