L’ospedalizzazione a
domicilio: un servizio “ponte” tra ospedale e territorio *
Nicoletta Aimonino Ricauda, Vittoria Tibaldi,
Maria Francesca Stasi, Marisa Ponzetto, Fabrizio Fabris **
L’incremento della
popolazione anziana con il conseguente aumento della richiesta di prestazioni
sanitarie, la necessità di contenere le spese insieme con l’acquisizione
scientifica dei vantaggi delle cure domiciliari hanno favorito lo sviluppo di
servizi sanitari domiciliari (1). Tra gli interventi sanitari domiciliari l’ospedalizzazione
a domicilio è quello a più elevato contenuto sanitario, in quanto sostituisce
il ricovero tradizionale intramurario per trattare a domicilio malati
indirizzati all’ospedale o per continuare a curarli a casa dopo un iniziale
periodo di degenza in ospedale (2).
Il forte interesse
nei confronti dell’ospedalizzazione a domicilio si è accresciuto con lo
sviluppo di nuovi programmi in Gran Bretagna, Australia, Usa, Spagna, Israele.
Alcuni studi randomizzati hanno
rilevato al follow-up ad un anno un
minore numero di reingressi in ospedale nei pazienti seguiti in
ospedalizzazione a domicilio rispetto ai pazienti che sono stati ricoverati in
degenza tradizionale. In questi studi si è rilevato un trend a favore del gruppo trattato a domicilio sia per quanto
riguarda il miglioramento dello stato funzionale che di quello affettivo (3).
La nostra équipe ha avviato nel
1995, in collaborazione con il Dea (Dipartimento di emergenza e accettazione) e
con il Servizio di neurologia del pronto
soccorso dell’ospedale Molinette di Torino, un progetto sperimentale per il
trattamento a domicilio di pazienti anziani affetti da ictus ischemico in fase
acuta. Lo studio ha evidenziato al follow-up ad un anno un minor ricorso
all’istituzionalizzazione, un minor numero di reingressi in ospedale ed un
miglioramento del tono affettivo più significativo nei pazienti curati a
domicilio rispetto a quelli ricoverati in reparto. I risultati del trial sono stati inseriti in una recente
metanalisi (4).
Uno studio da noi condotto su pazienti
affetti da demenza in fase avanzata ha rilevato che il mantenimento a domicilio
consente una riduzione dell’utilizzo di farmaci antipsicotici rispetto ai
pazienti seguiti in reparti di degenza tradizionale. Tali dati sono in accordo
con quanto emerge dalla letteratura internazionale che sottolinea come il
cambiamento dell’ambiente di vita possa influire negativamente sul
comportamento del malato demente (5).
Posti questi principi, dove
realizzabile, il trattamento domiciliare per anziani affetti da patologie acute
può essere efficace, sicuro, soddisfacente per il paziente e la sua famiglia
(6) (7).
Alcuni studi rilevano risultati
più vantaggiosi dal punto di vista economico delle cure a casa rispetto al
ricovero in ospedale. Tuttavia, sono necessari trials randomizzati controllati che includano un più largo numero
di pazienti, selezionati per età e patologia, usando misure omogenee di
risultato ed analisi economiche prospettiche.
In conclusione, possiamo dire che
dall’analisi della letteratura internazionale si evidenzia come
l’ospedalizzazione a domicilio possa essere considerata una efficace e valida
alternativa al ricovero in ospedale. Anche l’ospedale deve essere inserito in
una rete di servizi che seguono il paziente nella sua storia naturale, applicando
un protocollo di continuità di cura, secondo un modello dell’ospedale
“comunicante” con il territorio che può trasferire, ove necessario, al
domicilio delle persone competenze e tecnologie e/o prevedere percorsi di
diagnosi e cura adeguati.
Il servizio di
ospedalizzazione a domicilio di Torino
L’ospedalizzazione a domicilio
(Oad) è un servizio attivato nell’ottobre 1985, in base a una delibera dell’Usl
1-23 di Torino, presso la Divisione universitaria di geriatria dell’Azienda
ospedaliera S. Giovanni Battista-Molinette di Torino (8). Tale servizio
consiste nell’effettuazione nel luogo di vita del malato dei principali
interventi diagnostici e terapeutici normalmente fruibili in ospedale,
eventualmente integrati, per prestazioni particolari, da una breve presenza
nella struttura sanitaria, con accesso e trasporto facilitati.
Il servizio funziona per sette
giorni alla settimana dalle ore 8 alle ore 20.
L’équipe è composta da 15
infermieri professionali che si occupano esclusivamente dei pazienti ospedalizzati
a domicilio, e da 8 medici geriatri e 3 fisioterapisti che articolano
l’attività in Oad con altri servizi della Unità operativa ospedaliera della
Divisione universitaria di geriatria.
L’attivazione del servizio di Oad
può avvenire su diretta richiesta del medico di famiglia in alternativa al
ricovero tradizionale oppure su richiesta dei medici dei reparti e/o del Pronto
soccorso (Ps) per consentire dimissioni precoci e protette.
Le prestazioni sanitarie che
vengono effettuate a casa del paziente sono molteplici, dalle più semplici
quali prelievi ematici, medicazioni, esecuzioni di Egc, a prestazioni più
complesse quali posizionamento di cateteri vescicali, trattamento chirurgico di
piaghe da decubito, gestione di cannule venose centrali, terapie infusionali
complesse comprese infusioni di sangue ed emoderivati e di farmaci citostatici
(previa preparazione delle soluzioni in ambiente protetto), esecuzione di
paracentesi e di salassi, posizionamento di sondini-nasogastrici, ecc. Si
coopera inoltre con i familiari nell’igiene del malato e nella sua
mobilizzazione.
Nella maggior parte dei casi
l’intervento è motivato dalla necessità di un controllo medico costante e di
cure infermieristiche continuative; si tratta in genere di malati molto gravi
che richiedono interventi multipli e complessi, e talora affetti da malattie in
fase terminale.
Sono possibili a domicilio
consulenze specialistiche da parte di medici delle altre Divisioni ospedaliere.
Dall’ottobre 1985 al dicembre
2001, i ricoveri sono stati 6.826.
Presa a campione l’attività
svolta nel 2001, i ricoveri sono stati 366. La media dei pazienti in carico è
stata di 31 pazienti al giorno; la
durata del ricovero è stata mediamente di 30 giorni (Tabella 1).
La tipologia dei pazienti seguiti
in Oad riflette sostanzialmente quella che si può rilevare in ospedale. La
maggior parte dei pazienti è di età avanzata: circa il 50% ha oltre 80 anni. Le
principali patologie motivo di ricovero sono nel 30.3% dei casi malattie
cardiovascolari (scompenso cardiaco, esiti di recente cardiopatia ischemica),
nel 27.3% neoplasie in fase avanzata, nel 12.2% malattie acute dell’apparato
respiratorio, nell’8.7% malattie osteoarticolari (esiti recenti di fratture) e
nel 7.6% cerebrovasculopatie (in particolare ictus ischemico in fase acuta). Il
20% dei pazienti ospedalizzati a domicilio sono affetti da demenza e nell’8%
dei casi il servizio è stato attivato per gravi disturbi del comportamento.
Attualmente circa il 40% dei
pazienti ospedalizzati a domicilio proviene dai reparti di medicina e chirurgia
dell’Azienda sanitaria ospedaliera Molinette. La dimissione protetta e precoce
va inserita in una attenta pianificazione del rientro al domicilio. In tal modo
consente da una parte la riduzione dei tempi di degenza ospedaliera tradizionale,
dall’altra viene ad essere un momento di definizione del percorso assistenziale
dell’anziano malato cronico con conseguente diminuzione del fenomeno dei
re-ricoveri, frequenti negli anziani “fragili”.
L’attivazione dell’Oad è
possibile anche per quei pazienti ricoverati in ospedale ed in attesa di
trasferimento in Rsa o in struttura di lungodegenza, in presenza di una
disponibilità della famiglia ad assistere il paziente a casa per un periodo di
tempo limitato.
Il 32% dei pazienti viene invece
trasferito direttamente dal Pronto soccorso dell’Azienda sanitaria ospedaliera
Molinette al domicilio. I pazienti elegibili per l’Oad (abitazione nell’area di
competenza, adeguato supporto familiare) vengono valutati congiuntamente dal
medico del Pronto soccorso, dal geriatra e dall’infermiere dell’Oad. Dopo
l’esecuzione in Pronto soccorso degli accertamenti diagnostici stabiliti, i
pazienti vengono trasferiti e seguiti dall’équipe a domicilio.
Da aprile 2001 a maggio 2002 sono
stati trasferiti direttamente dal Pronto soccorso in Oad 132 pazienti di età
media di 80.4 ± 8.4 anni, di cui 32.6% maschi e 67.4% femmine. Il 22.7% del
campione presentava cerebropatie vascolari acute, il 12.9% fratture (bacino,
colonna vertebrale, ecc.), l’11% gravi patologie dell’apparato
cardiocircolatorio, il 9.6% era affetto da demenza in fase avanzata. Il tempo
medio di degenza in Oad è stato di 30.7 ± 29.7 giorni.
Dei 132 pazienti ricoverati, il
10.3% sono deceduti, l’81.2% sono rimasti al proprio domicilio e l’8.5% sono
stati trasferiti in casa di cura o in altra struttura sanitaria. Per garantire
una continuità assistenziale la dimissione è sempre stata programmata in
accordo con il medico di medicina generale: nel 15% dei casi i pazienti sono
stati trasferiti in Adi (Assistenza domiciliare integrata).
Da una recente analisi dei costi
effettuata dalla nostra Azienda è stata calcolata una spesa per paziente per
giorno di ricovero in Oad di 60 Euro, altamente competitiva rispetto al
ricovero tradizionale.
La famiglia riveste un ruolo
fondamentale nella gestione a casa di pazienti malati anche per la garanzia di
continuità assistenziale che fornisce e per l’importanza che le relazioni
familiari giocano nel condizionare la qualità della vita del paziente.
L’attività del caregiver può essere e spesso è
gratificante, ma tutto dipende dalle capacità e dalle possibilità di risposta
del familiare: quando queste si rivelano insufficienti nasce nel parente una
condizione genericamente definibile di stress che frequentemente porta ad
alterazioni dell’omeostasi familiare.
L’équipe di Oad
valuta le caratteristiche del sistema familiare e per ogni piano di cura
prevede una specifica strategia di sostegno e di rafforzo della famiglia anche
attraverso interventi di educazione sanitaria, di counseling e l’attivazione di supporti formali (assegno di cura,
richiesta di presidi, ecc.). In tal modo, l’ospedalizzazione a domicilio
consente alla famiglia di diventare parte integrante dell’unità di cura e
favorisce l’instaurarsi di una stretta collaborazione che permette il
mantenimento a domicilio di malati anche nelle fasi più avanzate di malattia.
Bibliografia
(1)
Stessman J, Ginsberg G, Hammerman-Rozenberg R, Friedman R, Ronen D, Israeli A,
Cohen A. “Decreased hospital utilization program attributable to a home
hospital-program”, J Am Geriatr Soc, 1996, 44: 591-98.
(2)
Wilson A, Parker H, Wynn A, Jagger C, Spiers N, Jones J, Parker G. “Randomised controlled trial of
effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital
care”, Bmj, 1999, 319: 1542-46.
(3)
Martin F, Oyewole A, Moloney A. “A randomised controlled trial of a high
support hospital discharge team for elderly people”, Age Ageing, 1994, 23: 228-34.
(4)
Aimonino N, Fiorio Pla L, Marinello R, Molaschi M, Fabris F. “Feasibility of an
acute stroke home care service for elderly patients in”. Shepperd S, Iliffe S.
“Hospital at home versus in-patient hospital care”, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001.
(5)
Aimonino Ricauda N, Molaschi M, Salerno D, Roglia D, Rocco M, Fabris F. “The
Home Hospitalization of frail elderly patients with advanced dementia”, Arch Gerontol Geriatr 2001, suppl. 7: 19-23.
(6)
Caplan GA, Ward JA, Brennan NJ, Coconis J, Board N, Brown A. “Hospital in the
home: a randomized controlled trial”, Med
J Aust 1999, 170: 156-60.
(7)
Montalto M. “How safe is hospital-in-the-home care?” Med J Aust, 1998, 168: 277-80.
(8)
Fabris F, Pernigotti L. “Ospedalizzazione a domicilio: cinque anni di
esperienza”, Rosenberg & Sellier,
Torino, 1990.
Tabella 1
Attività
svolta nel 2001 dal Servizio
di
Ospedalizzazione a domicilio di Torino
Attività anno 2001
Pazienti presi in cura 366
Totale giorni di ricovero 11.243
Accessi 6.667
Visite mediche 3.526
Visite infermieristiche 7.768
Degenza media (giorni) 30,5
Provenienza
Pronto
soccorso Azienda ospedaliera Molinette 56
(15,3%)
Reparti Azienda ospedaliera
Molinette 125
(34,1%)
Territorio 185
(50,6%)
Esito del ricovero
Dimessi 256
(70%)
Trasferiti 34
(9,3%)
Deceduti 54
(14,7%)
Pazienti ancora in carico alla fine dell’anno 2001 22 (6%)
* Sul
tema delle cure domiciliari sono stati pubblicati su Prospettive assistenziali i
seguenti articoli: Progetto sperimentale di ospedalizzazione a domicilio, n.
69, 1985; Luigi Pernigotti, L’ospedalizzazione a domicilio: primo bilancio di
una esperienza positiva, n. 79, 1987; Proposta di legge regionale
sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 85, 1983; Il diritto del malato alle cure
domiciliari, n. 90, 1990; Convegno nazionale “Prima intervenire a casa”, n. 91,
1990; Ospedalizzazione a domicilio e assistenza domiciliare integrata, n. 94,
1991; Argiuna Mazzotti, L’ospedalizzazione a domicilio: un servizio da
sviluppare, n. 95, 1991; Prima intervenire a casa, n. 96, 2001; Istituzione del
servizio di ospedalizzazione a domicilio: una proposta di legge regionale, n.
96, 1991; Proposta di legge sull’ospedalizzazione a domicilio presentata alla
Camera dei Deputati, n. 99, 1992; Proposta di legge regionale
sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 100, 1992; Gianluigi Passerini, Il contributo
dei medici di medicina generale e della medicina di gruppo alle cure
domiciliari per gli anziani, n. 102, 1993; Legge della Regione Umbria
sull’ospedalizzazione a domicilio, n. 111, 1995; Decalogo delle cure sanitarie
domiciliari, n. 112, 1995; Due iniziative a favore delle cure sanitarie
domiciliari, n. 113, 1996; Renata Frencia, L’ospedalizzazione a domicilio: un
servizio molto utile, n. 114, 1996; AA. VV., Ospedalizzazione a domicilio del
paziente colpito da ictus cerebrale, n. 116, 1996; Una importante delibera
regionale sulle cure sanitarie domiciliari, n. 120, 1997; Regis Patte,
L’ospedalizzazione a domicilio di Parigi, n. 122, 1998; Marilena Boscarino, Lo
stress di chi assiste un familiare malato di Alzheimer, n. 123, 1998; Antonella
Barone, Alberto Cella ed Ernesto Palummeri, La spedalizzazione territoriale a
Genova: sperimentazione di una nuova forma di cure domiciliari, n. 136, 2001.
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Università degli studi di Torino - Dipartimento di discipline
medico-chirurgiche, Sezione di geriatria. Responsabile Prof. Fabrizio
Fabris.
www.fondazionepromozionesociale.it