Prospettive assistenziali, n. 120, ottobre-dicembre 1997

 

 

UNA IMPORTANTE DELIBERA REGIONALE SULLE CURE SANITARIE DOMICILIARI

 

Da anni Prospettive assistenziali e il CSA - Coordi­namento sanità e assistenza fra i movimenti di base si battono per ottenere la creazione di validi servizi sanitari domiciliari per i malati acuti e cronici (1).

In particolare, nel n. 107 avevamo avanzato una "Proposta di unificazione dell'assistenza domiciliare integrata e dell'ospedalizzazione a domicilio" e nel n. 113 avevamo riferito in merito a "Due iniziative a favore delle cure sanitarie domiciliari".

Riportiamo ora il testo integrale della delibera n. 147-21632 approvata dalla Giunta della Regione Piemonte il 4 agosto 1997 per l'istituzione dell'ADOC, Assistenza domiciliare ospedaliera con­giunta, confidando che - finalmente - vengano assunte dal Ministro della sanità, dalle Regioni e dalle USL le necessarie urgenti iniziative affinché le cure sanitarie domiciliari siano praticate come inter­vento prioritario in tutto il territorio del nostro Paese.

Ancora una volta ricordiamo che, come dimostra­no in modo inoppugnabile le numerose esperienze acquisite, l'assistenza domiciliare integrata, pur essendo un servizio assolutamente indispensabile, non è in grado, da sola, di garantire adeguati tratta­menti terapeutici a casa dei pazienti (giovani, adulti e anziani) colpiti da patologie complesse.

 

 

TESTO DELLA DELIBERA

 

II Piano sanitario nazionale 1994-96 prevede, nel­l'ambito delle attività di sperimentazione gestionale, l'attivazione di modelli organizzativi orientati all'in­troduzione di metodologie finalizzate ad una uma­nizzazione della prestazione sanitaria nonché ad un razionale utilizzo delle risorse.

Nell'ambito della sperimentazione gestionale assume, inoltre, particolare rilevanza la capacità di proposta delle Regioni e delle Aziende sanitarie nella ridefinizione dei propri interventi all'interno di modelli organizzativi sino ad oggi non sperimentati.

La legge 23 dicembre 1996, n. 662 "Misure di razionalizzazione della finanza pubblica" stabilisce, all'art. 1, comma 3, che le Regioni, al fine di conte­nere le prestazioni in regime di ricovero ospedaliero di lungo-degenza e di razionalizzare la spesa sani­taria, privilegino interventi di prevenzione e di assi­stenza domiciliare medicalmente assistita.

Nell'ambito di tali orientamenti, l'Assessorato alla Sanità, ha valutato positivamente una proposta di intervento sperimentale, elaborata d'intesa tra l'Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino e l'Azienda sanitaria USL 1, denominata "Assistenza domiciliare ospedaliera congiunta - ADOC".

Tale iniziativa assume come finalità il potenzia­mento delle cure domiciliari garantendo, altresì, il miglioramento della qualità dei servizi erogati ed il contenimento della spesa: l'assistenza domiciliare ospedaliera congiunta rappresenta un intervento peculiare di cure sanitarie domiciliari.

In particolare, I'ADOC si pone i seguenti obiettivi:

1) offrire al domicilio del paziente le professiona­lità e le tecnologie proprie dell'ospedale;

2) ridurre la durata della fase di ricovero ospeda­liero;

3) contenere i ricoveri incongrui;

4) creare una stretta interrelazione tra la fase ospedaliera e la fase di reinserimento nel territorio, rendendo le due funzioni più flessibili ed integrate;

5) promuovere attività congiunte tra personale sanitario ospedaliero e del territorio;

6) promuovere il ruolo della medicina generale ospedaliera e del territorio come punto di riferimen­to per le problematiche sanitarie della popolazione, di coordinamento e di razionalizzazione degli inter­venti specialistici necessari.

Dall'attivazione degli interventi previsti dal proget­to ADOC si attendono i seguenti risultati:

1) promozione e miglioramento della qualità dei servizi con risposte personalizzate di elevata qualità effettuabili direttamente al domicilio dei pazienti;

2) maggiore integrazione e cooperazione tra medicina ospedaliera e medicina del territorio;

3) riduzione della durata dei ricoveri ospedalieri con conseguenti possibilità di razionalizzazione del­l'utilizzo dei posti letto ospedalieri;

4) riduzione dei ricoveri incongrui;

5) razionalizzazione nell'accesso alle prestazioni specialistiche.

II primo anno di sperimentazione del progetto ADOC coinvolgerà l'Azienda ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino con I'ASL (Azienda sanitaria locale) 1, nonché le ASL 4 di Torino, 14 di Omegna e 17 di Savigliano con i relativi presidi ospedalieri. II progetto ADOC è dettagliatamente descritto in tutti i suoi aspetti nell'allegato A) che fa parte integrante e sostanziale del presente provvedimento.

Durante la fase sperimentale il coinvolgimento congiunto nel progetto ADOC di una ASL ed un'Azienda ospedaliera presupporrà un accordo tra le parti nel quale venga dato atto che le prestazioni in favore dei soggetti interessati alla sperimentazio­ne, erogate dall'Azienda ospedaliera sono valoriz­zate al 50% della tariffa vigente in quanto il restante 50% si è identificato come quota di spesa sopporta­to per il 60% dall'ASL per le prestazioni direttamen­te erogate e per il 40% dall'Azienda ospedaliera per le attività a domicilio. Nel caso di riattivazione al domicilio del paziente dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizzato al 70% della tariffa e ripartito nel seguente modo: 40% all'Azienda ospedaliera e 60% all'ASL. AI termine del periodo di sperimentazione, sulla base delle rilevazioni effettuate, saranno approvate le quote definitive di ripartizione del valo­re del DRG di riferimento.

L'esecuzione del progetto in argomento non richie­de interventi economici aggiuntivi rispetto ai normali finanziamenti corrisposti alle Aziende sanitarie.

 

Visto il Piano sanitario nazionale 1994-96;

vista la Legge 23.12.1996 n. 662;

 

la Giunta Regionale, con voti unanimi,

 

delibera

 

1) di approvare la proposta di intervento speri­mentale denominata "Assistenza domiciliare ospe­daliera congiunta - ADOC", che coinvolgerà l'Azien­da ospedaliera S. Giovanni Battista di Torino e le ASL 1 e 4 di Torino, 14 di Omegna e 17 di Savi­gliano;

2) di approvare l'allegato A quale documento-inte­grante e sostanziale del presente provvedimento;

3) di dare atto che nel primo anno di sperimenta­zione il coinvolgimento congiunto nel progetto ADOC di una ASL ed un'Azienda ospedaliera pre­supporrà un accordo tra le parti nel quale venga dato atto che le prestazioni in favore dei soggetti interessati alla sperimentazione, erogate dall'Azienda ospedaliera sono valorizzate al 50% della tariffa vigente in quanto il restante 50% é iden­tificato come quota di spesa sopportato per il 60% dall'ASL per le prestazioni direttamente erogate e per il 40% dall'Azienda ospedaliera per le attività a domicilio. Nel caso di riattivazione al domicilio del paziente dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizza­to al 70% della tariffa e ripartito nel seguente modo: 40% all'Azienda ospedaliera e 60% all'ASL. AI ter­mine del periodo di sperimentazione, sulla base delle rilevazioni effettuate, saranno approvate le quote definitive di ripartizione del valore del DRG di riferimento;

4) l'esecuzione del progetto in argomento non richiede interventi economici aggiuntivi rispetto ai normali finanziamenti corrisposti alle Aziende sani­tarie.

 

Allegato A)

 

PROGETTO DI FATTIBILITA DELLA ASSISTENZA DOMICILIARE OSPEDALIERA CONGIUNTA (ADOC)

Condizioni pregiudiziali: consenso del paziente e consenso e collaborazione dei familiari; struttura logistica idonea.

1) Durata della sperimentazione: un anno.

2) Sede della sperimentazione: Azienda ospe­daliera San Giovanni Battista di Torino e ASL 1 di Torino, ASL 4 di Torino con i relativi presidi ospeda­lieri; ASL 14 di Omegna col relativo presidio ospe­daliero, ASL 17 di Savigliano col relativo presidio ospedaliero.

3) Beneficiari della sperimentazione: soggetti ospedalizzati, senza vincoli di età, residenti nel ter­ritorio della ASL To 1, della ASL To 4, della ASL 14 di Omegna e nella ASL 17 di Savigliano, affetti dalle patologie statisticamente più rappresentative in campo internistico (vedi punto 4) che, terminata la fase clinica, necessitino ancora di particolari presta­zioni diagnostiche, terapeutiche, assistenziali e ria­bilitative effettuabili al domicilio del paziente stesso (dimissione protetta); in una seconda fase della sperimentazione soggetti a domicilio, già presi in carico dalla ADOC, che possano nuovamente gio­varsi, a giudizio del medico di famiglia, dell'interven­to di professionalità e/o tecnologie proprie dell'ospe­dale, in modo tale da poter evitare eventuale riospedalizzazione. In una successiva fase non viene esclusa la possibilità della attivazione della ADOC direttamente a domicilio del paziente, in modo con­cordato tra medico di famiglia e medico ospedaliero.

4) Criteri di ammissione: si ritiene opportuno individuare dei criteri di ammissione rigorosi ed il più possibile oggettivi, al fine di identificare gli spazi di intervento propri della ADOC e collaudare interazio­ni con le altre forme di assistenza sanitaria già pre­senti sul territorio, senza sovrapporsi ad essi.

a) Per quel che riguarda il soggetto ospedalizzato: si ritiene opportuno nella fase sperimentale orientar­si verso i seguenti gruppi di patologie: tumori, malat­tie metaboliche, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, malattie gastrointestinali.

Tale scelta è scaturita dopo l'analisi delle attività di ricovero effettuate presso le Unità operative (UO) ospedaliere di medicina generale dell'Azienda ospe­daliera San Giovanni Battista di Torino nel primo semestre 1996: si è visto infatti che tali gruppi di patologie rappresentano oltre il 75% delle diagnosi di dimissione di tali U.O.

Si passerà poi alla valutazione delle necessità sanitarie (diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, mediche ed infermieristiche) al momento in cui, a giudizio del medico ospedaliero, è terminata la fase clinica critica. Risulta opportuna a tal fine la compi­lazione di una scheda (v. allegato 1) con la attribu­zione di un punteggio per ogni variabile considerata, e la formulazione di uno score. Tale score verrà poi corretto mediante un fattore di valutazione della non autosufficienza (allegato 2), e si avrà così lo score finale. Verrà predeterminato un "range" entro il quale si trovano i malati che potranno essere presi in carico dalla ADOC. Ciò al fine di evitare di inseri­re soggetti che possono essere adeguatamente seguiti dalle funzioni già presenti sul territorio (ADI, assistenza programmata), ed al tempo stesso di evi­tare una troppo precoce deospedalizzazione;

b) per quel che riguarda il soggetto non ospeda­lizzato nel momento in cui vi è un mutamento del quadro clinico tale da rendere necessarie prestazio­ni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative, mediche, infermieristiche proprie della ADOC, dopo accordo tra il medico di base ed il medico ospedaliero si provvederà alla riattivazione della ADOC.

5) Attivazione: nel momento in cui sono soddi­sfatti tutti i requisiti di ammissione elencati preceden­temente, si provvederà ad ottenere consenso informato firmato da parte del paziente o del familia­re più strettamente impegnato nella assistenza; indi si procederà come segue (sia in caso di deospeda­lizzazione protetta che di riattivazione della ADOC al domicilio);

a) incontro tra medico ospedaliero e medico di famiglia e paziente, in ospedale, in cui viene formu­lato in modo congiunto il piano di assistenza in cui sono previsti (allegato 3) a seconda delle necessità individuate:

- obiettivi finali ed intermedi;

- durata prevista dell'intervento ADOC;

- pianificazione degli interventi da effettuare al domicilio con previsione delle risorse da utilizzare; - programmazione degli interventi congiunti;

b) trasmissione del piano di assistenza concorda­to tra medico ospedaliero e medico di famiglia al Responsabile di Distretto;

c) operatività nelle 24 ore successive alla trasmis­sione del piano di assistenza.

6) Gestione:

a) trasporto del paziente al domicilio mediante ambulanza (quando necessario), fornita dall'Azienda ospedaliera o dal Presidio ospedaliero della ASL;

b) inizio delle attività come previsto dal piano di assistenza;

c) in caso di necessità di chiarimenti, informazioni ecc. da parte del paziente o del familiare, possibilità di contattare telefonicamente un operatore sanitario del servizio dalle ore 8 alle ore 20 dei giorni feriali e festivi con valutazione della necessità di intervento;

d) in caso di situazioni di emergenza il paziente o i familiari usufruiranno del sistema di emergenza ter­ritoriale (118);

f) nel caso in cui la situazione clinica imponga la riospedalizzazione viene identificata una corsia pri­vilegiata per il rientro nel reparto di provenienza, direttamente o dopo passaggio in Pronto Soccorso a seconda della situazione clinica.

7) Partecipazione del medico di famiglia: ogni­qualvolta il medico di famiglia intende aggiornarsi sulle condizioni del paziente e sulla evoluzione del quadro clinico ha la più ampia facoltà di farlo, sia tra­mite gli accessi congiunti concordati, sia tramite la visione della cartella clinica, sia tramite colloqui telefonici. Ogni qualvolta il medico ospedaliero rav­visa una modificazione del quadro clinico che pre­suppone variazioni nel programma assistenziale è tenuto a rappresentarle al medico di famiglia.

8) Cartella clinica: è prevista scheda clinica spe­cifica ADOC. Tale scheda è conservata presso il domicilio del paziente, ed in essa devono essere registrati tutti gli interventi effettuati. Allegata alla cartella clinica si prevede cartella infermieristica. Risulta inoltre necessaria scheda clinica riassuntiva da conservare presso la sede ADOC, affinché tutti gli operatori interessati possano in ogni momento essere a conoscenza della situazione clinica.

9) Accertamenti diagnostici: tutti gli accerta­menti diagnostici, sia quelli effettuati a domicilio, sia quelli per la effettuazione dei quali può risultare necessario il trasporto in ospedale, seguono le stes­se procedure, gli stessi canali e gli stessi tempi per i soggetti ricoverati; nel caso in cui risulti necessario eseguire accertamenti in ospedale per il trasporto potrà essere utilizzata ambulanza fornita dal­l'Azienda ospedaliera o dal Presidio ospedaliero della ASL.

10) Presidi: il materiale di consumo, i farmaci e le attrezzature diagnostico-terapeutiche mobili risulta­no forniti dall'Azienda ospedaliera o dal Presidio ospedaliero della ASL; quanto ritenuto indispensabi­le per quel che riguarda i farmaci ed i materiali di consumo verrà conservato presso la sede della ADOC. I rimanenti presidi (letti, carrozzine, comode, sollevapersone, materassi antidecubito, ecc.) risul­tano a carico del distretto con le modalità già in atto.

11) Prestazioni specialistiche: in caso di neces­sità di prestazioni specialistiche verranno coinvolti specialisti ospedalieri.

12) Dimissione: nel momento in cui risulta realiz­zato il piano di assistenza concordato con il medico di famiglia, si procede alla dimissione del paziente dalla ADOC; questa verrà effettuata dal medico ospedaliero. È ovvio infine che la dimissione dalla ADOC potrà essere effettuata anche su richiesta del paziente o del familiare più strettamente coinvolto nell'assistenza.

13) Responsabilità: la responsabilità clinica nella fase sperimentale per il periodo di attività della ADOC è da attribuirsi al medico ospedaliero, ferme restando le responsabilità individuali di ciascun pro­fessionista e le attribuzioni di responsabilità già defi­nite in questo progetto.

14) Risorse strutturali: locali idonei in cui con­servare il materiale di consumo ed i farmaci, i modu­li per le varie richieste, le schede cliniche riassunti­ve, ecc. Telefoni, teledrin per i reperibili. Auto per effettuare le prestazioni da parte degli operatori (oppure possibilità di utilizzo di auto propria con rim­borso spese da parte dell'Azienda ospedaliera o dalla ASL cui appartiene il Presidio ospedaliero), ambulanza per il trasporto.

15) Operatori coinvolti e responsabilità della sperimentazione: Medici del Dipartimento ospeda­liero individuati dall'Azienda, medici di famiglia, per­sonale infermieristico e tecnico ospedaliero, perso­nale dei servizi assistenziali (se necessario), spe­cialisti ospedalieri. Per quel che riguarda il persona­le medico ed infermieristico questo sarà costituito da operatori in servizio presso le UO interessate, col coinvolgimento dipartimentale di tutte le UO interes­sate. L'organizzazione delle attività sarà a carico di un medico responsabile; l'organizzazione delle atti­vità infermieristiche sarà a carico di una caposala o di un infermiere professionale.

16) Identificazione del personale: nella fase sperimentale su base motivazionale; per i medici ospedalieri almeno un medico per UO; per i medici di base almeno il 25-50% dei medici della ASL. Per le attività infermieristiche si suggerisce la identifica­zione di personale fisso al fine di garantire continuità nella assistenza.

17) Aspetti economici: il presupposto della spe­rimentazione è il miglioramento della qualità dell'as­sistenza e della cura alla persona a parità o minori costi rispetto al momento attuale. Di conseguenza nella fase sperimentale viene effettuata una rileva­zione analitica delle attività e dei costi correlati. Durante la fase sperimentale, nel caso in cui siano interessate una ASL ed una Azienda ospedaliera, occorre sia effettuato un accordo tra le parti nel quale viene dato atto che le prestazioni, in favore dei soggetti interessati alla sperimentazione, eroga­te dall'Azienda ospedaliera sono valorizzate al 50% della tariffa vigente in quanto il restante 50% é iden­tificato come quota di spesa sopportato dalla ASL per le prestazioni direttamente erogate e dall'Azienda ospedaliera per le attività a domicilio che viene ripartita nella seguente misura: - 40% Azienda ospedaliera; 60% ASL.

Nel caso di riattivazione al domicilio del paziente dell'ADOC il riferimento è il DRG valorizzato al 70% della tariffa ripartito nel seguente modo: - 40% all'Azienda ospedaliera e 60% identificato come quota di spesa sopportata dalla ASL per le presta­zioni direttamente erogate.

AI termine del periodo di sperimentazione, sulla base delle rilevazioni effettuate, saranno approvate le quote definitive di ripartizione del valore del DRG di riferimento.

18) Formazione del personale: tramite sessioni formative a cui parteciperanno esperti con qualifica­ta esperienza nel settore delle cure domiciliari; la formazione dovrà essere effettuata dall'Assessorato Regionale alla Sanità.

19) Valutazione: vengono identificati:

a) protocolli di valutazione della qualità percepita;

b) indicatori di qualità (es. complicanze infettive, tassi di riospedalizzazione ecc.);

c) modalità di valutazioni economiche dirette (costi reali) e ricadute economiche indirette (confronti tra i costi sulla casistica inserita nella sperimentazione e su casistiche omogenee non inserite nella speri­mentazione ADOC).

 

 

Allegato 1

SCHEDA PER LA AMMISSIONE NELLA ADOC

 

1) Generalità .....................................................................................................

2) Sesso .................................................................

3) Età ............................

4) Residenza ................................................................................................

5) Diagnosi formulata durante la fase di degenza .......

6) Necessità di:

a) intervento medico (quantificato)

b) intervento infermieristico (tipologia delle presta­zioni - frequenza delle prestazioni)

c) prestazioni diagnostiche ematochimiche o stru­mentali

d) terapie farmacologiche e) interventi riabilitativi

f) altro.

Informazioni sulle caratteristiche strutturali dell'abi­tazione.

 

 

Allegato 2

DMI (INDICE MEDICO DI NON AUTOSUFFICIEN­ZA)

 

Criteri assoluti:

- grave deficit di forza e/o di movimento ad almeno due arti;

- doppia incontinenza; - piaghe da decubito;

- gravi disturbi del linguaggio e della comunicazione;

- marcata compromissione delle capacità visive e/o uditive non correggibili con protesi;

- malattie in fase terminale (quando si preveda il decesso entro 3-6 mesi);

Criteri relativi:

- modesto deficit di forza e/o di movimento ad alme­no due arti;

- incontinenza saltuaria;

- confusione temporo-spaziale episodica;

- disturbi del linguaggio e della comunicazione moderati;

- deficit sensoriali visivi e/o uditivi solo parzialmente correggibili;

- turbe vertiginose con tendenza alle cadute;

- patologie croniche di rilievo in compenso labile;

- uso obbligatorio ma autonomo della carrozzella.

 

 

Allegato 3

PIANO DI ASSISTENZA CONGIUNTO DEL PAZIENTE INSERITO NELLA ADOC

 

Generalità ............................................................................................................

Sesso .................................................................. Età ...................................

Residenza ...........................................................................................................

Diagnosi ................................................................................................................

Obiettivi finali:

1) ................................................................................................................................

2) ...............................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

Strategia degli interventi da effettuare:

1) medici .............................................................................................................

2) infermieristici .............................................................................................

3) diagnostici ..................................................................................................

4) terapeutici ....................................................................................................

5) riabilitativi .......................................................................................................

6) altro ..................................................................................................................

Previsione risorse da utilizzare:

1) ..................................................................................................................................

2) ............................................................................................................................

3) ..................................................................................................................................

4) .................................................................................................................................

5) ................................................................................................................................

Durata prevista della ADOC ............................................................

Programmazioni interventi congiunti ......................................

 

 

(1) Cfr. Fabrizio Fabris e Luigi Pernigotti, Cinque anni di ospe­dalizzazione a domicilio - Curare a casa malati acuti e cronici: come e perché, Rosenberg & Sellier, Torino, 1987.

 

 

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