Prospettive assistenziali, n. 119, luglio-settembre 1997

 

 

SECONDA FASE DEL PROGRAMMA DI INVESTIMENTI PER L'AMMODERNAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE E PER LA REALIZZAZIONE DI RSA

 

 

Il Ministro della sanità Rosy Bindi ha emanato in data 18 giugno 1997 una circolare avente per ogget­to: "Programma straordinario di investimenti ex art. 20 legge 67/1988 e successive modifiche. Avvio del­la seconda fase" di cui riportiamo le parti salienti e cioè quelle relative agli obiettivi, alle strutture ospe­daliere e residenziali, e alle residenze sanitarie assi­stenziali per anziani malati cronici non autosuffi­cienti.

Nella circolare è anche inserita una tabella (da noi rielaborata sulla base dei dati forniti dal Ministero della sanità) che riportiamo, da cui risulta che «sulla base delle richieste presentate in tempo utile» dei diecimila miliardi disponibili per la prima fase di attuazione della legge 67/1988, le Regioni hanno richiesto solo L. 8.986.573.000. Ne deriva che non sono stati utilizzati ben mille miliardi.

 

Obiettivi

Si confermano gli obiettivi inizialmente previsti dal­l'art. 20 della legge 67/1988, non modificati dalla nor­mativa successiva, e che di seguito si riportano:

a) riequilibrio territoriale delle strutture, al fine di garantire una idonea capacità di posti letto anche in quelle Regioni del Mezzogiorno dove le strutture non sono in grado di soddisfare la domanda di ricovero;

b) sostituzione del 20 per cento dei posti letto a più elevato degrado strutturale;

c) ristrutturazione del 30% dei posti letto che pre­sentano carenze strutturali e funzionali suscettibili di integrale recupero con adeguate misure di riadatta­mento:

d) conservazione in efficienza del restante 50% dei posti letto, la cui funzionalità è ritenuta sufficiente;

e) completamento della rete dei presidi poliambu­latoriali extraospedalieri ed ospedalieri diurni con contemporaneo intervento su quelli ubicati in sede ospedaliera secondo le specificazioni di cui alle let­tere a), b), c);

f) realizzazione di 140.000 posti in strutture resi­denziali per anziani che non possono essere assisti­ti a domicilio e nelle strutture di cui alla lettera e) e che richiedono trattamenti continui;

g) adeguamento alle norme di sicurezza degli impianti delle strutture sanitarie;

h) potenziamento delle strutture preposte alla pre­venzione;

i) conservazione all'uso pubblico dei beni dismessi (...).

II disposto della legge 492/1993, che modifica in parte l'art. 20 della legge 67/1988, attribuisce alle Regioni la responsabilità della programmazione degli interventi e, all'art. 4, comma 2 bis, specifica che «le Regioni programmano gli interventi nell'am­bito delle quote di finanziamento ... che saranno loro assegnate, privilegiando i cantieri sospesi, le opere di completamento, quelle di ristrutturazione o comunque tutte le opere che garantiscano una con­creta, immediata cantierabilità ed una rapida conclu­sione dei lavori».

Di conseguenza un primo aspetto prioritario per la seconda fase del programma straordinario di investi­menti è rappresentato dalla esigenza di assicurare i completamenti delle opere iniziate con i finanzia­menti del primo triennio. Tali completamenti vanno, comunque, esaminati nel quadro del cambiamento in atto, relativo alla ristrutturazione dell'intera rete ospe­daliera che le Regioni devono aver definito alla data del 31 dicembre scorso.

 

Priorità

Inoltre, al fine di corrispondere alle nuove esigen­ze scaturite dalla recente normativa in materia di rior­ganizzazione del servizio sanitario e di razionalizza­zione della spesa, si ritiene che, nell'ambito degli obiettivi generali del programma, le priorità funziona­li alle esigenze di rinnovamento strategico degli inter­venti in materia di edilizia sanitaria, debbano essere ridefinite come segue.

 

Strutture ospedaliere:

• Adeguamento agli standard indicati dalla legge 98.7.1996 n. 382 di conversione del decreto legge 17.5.1996 n. 280 recante "Disposizioni urgenti nel settore sanitario". Detta legge, all'art. 1 comma 2-ter, dispone che i finanziamenti di cui al programma ex art. 20 legge 67/1988 devono essere prioritariamen­te finalizzati ai progetti funzionali al raggiungimento dei seguenti parametri:

- utilizzazione dei posti letto ad un tasso non infe­riore al 75% in media annua;

- standard di dotazione media di 5,5 posti letto per mille abitanti, di cui I'1 per mille riservato alla riabili­tazione ed alla lungodegenza post acuzie;

- tasso di spedalizzazione del 160 per mille

In relazione a quanto, inoltre, disposto dalla citata legge 382/1996, le Regioni, attraverso il programma di investimenti, devono procedere alla ristrutturazio­ne della rete ospedaliera operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti, le riconversioni e le disattivazioni necessari, con criteri di economicità e di efficienza di gestione.

Gli interventi strutturali devono essere prioritaria­mente finalizzati a realizzare il modello dipartimenta­le nell'organizzazione interna degli ospedali «al fine di consentire a servizi affini e complementari di ope­rare in forma coordinata per evitare ritardi, disfunzio­ni e distorto utilizzo delle risorse finanziarie».

• Adeguamento alle misure In materia di sanità disposte dalla legge 23.12.1996 n. 662 "Misure perla razionalizzazione della finanza pubblica". Detta legge, all'art. 1 comma 1 dispone che il programma relativo alla ristrutturazione della rete ospedaliera deve essere coerente con quanto stabilito in materia di riduzione di posti nelle singole unità operative con tasso di rendimento inferiore al 75%, con l'eccezione dei posti di terapia intensiva, rianimazione, malattie infettive, attività di trapianto di organi e di midollo osseo, unità spinali. Inoltre, all'art. 1 comma 4, dispone un incremento dei posti equivalenti di assi­stenza ospedaliera diurna di cui al DPR 20.10.1992, fino ad una dotazione media regionale non inferiore al 10% dei posti letto della dotazione standard per acuti prevista dalla normativa vigente.

• Sistemazione di spazi per l'esercizio della libera professione: a tale proposito si rammenta che il decreto ministeriale 28 febbraio 1997 stabilisce che i direttori generali delle Aziende sanitarie e delle Aziende ospedaliere, al fine anche di attivare ed incentivare l'attività libero-professionale, propongono alle Regioni, entro centottanta giorni dalla data di entrata in vigore del citato decreto, specifici pro­grammi per la ristrutturazione dei presidi sanitari da realizzare nell'ambito dei programmi di edilizia sani­taria di cui all'art. 20 della legge 11 marzo 1988.

• Applicazione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie. II DPR 14 gennaio 1997 ha approvato l'at­to di indirizzo e coordinamento alle Regioni e alle Province autonome ex art. 8 comma 4 del decreto legislativo 502/1992 e successive modifiche. Detto decreto, all'art. 3, stabilisce che i requisiti minimi, definiti con il decreto medesimo, trovano immediata applicazione nel caso di realizzazione di nuove strut­ture e di ampliamento o trasformazione di strutture esistenti.

Le strutture in esercizio devono, comunque, ade­guarsi entro i termini che saranno stabiliti dalle regio­ni e non mai oltre cinque anni dall'entrata in vigore del decreto suddetto.

• Miglioramento degli aspetti alberghieri e dell'ac­coglienza. La necessità di porre attenzione agli aspetti strutturali della qualità percepita dagli utenti trovano fondamento nel decreto legislativo 30.12.1992 n. 502, e successive modificazioni e inte­grazioni che introduce il principio del costante ade­guamento delle strutture e delle prestazioni alle esi­genze dei cittadini, da realizzarsi attraverso uno spe­cifico sistema di indicatori per la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti, in par­ticolare, l'umanizzazione e la personalizzazione del­l'assistenza. Con il decreto 15 ottobre 1996, in Gazzetta ufficiale 18.1.1997, sono stati individuati una serie di indicatori quale strumento ordinario per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni, per rispondere alle esigenze valutative dei vari livelli di governo del Servizio sanitario nazionale. In rela­zione agli interventi strutturali riferiti alla qualità per­cepita, dovranno essere tenuti presenti anche indi­catori specifici di domanda e di accessibilità di cui al decreto ministeriale 24 luglio 1995, in Gazzetta uffi­ciale 10.11.1995 n. 263.

• Completamento della rete dell'emergenza, con priorità ai posti letto di rianimazione, finalizzati anche ai trapianti. Con decreto del Presidente della Repubblica del 27 marzo 1992 è stato emanato l'Atto di indirizzo e coordinamento per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza. In applicazione di detto decreto, tenuto conto della evo­luzione legislativa e dell'esperienza di numerose regioni, con Atto di intesa tra Stato e Regioni, pub­blicato in Gazzetta ufficiale 17.5.1996, sono state approvate le Linee di guida sul sistema di emergen­za-urgenza. Nel procedere alla riorganizzazione della rete ospedaliera, identificate le diverse esigen­ze delle aree territoriali, le regioni procedono, tra l'al­tro, alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto delle unità operative di rianimazione e terapia intensiva e delle altre terapie intensive spe­cializzate (UTIC, terapia intensiva neonatale, centri ustione, etc.). L'incremento dei posti di terapia inten­siva previsto dalle linee guida, e la relativa organiz­zazione, permettono di affrontare in modo adeguato anche i problemi derivanti dalle attività chirurgiche e di prelievo e trapianto di organi.

• Potenziamento delle unità spinali. L’“Atto di inte­sa tra Stato e Regioni di approvazione delle linee guida sui sistemi di emergenza sanitaria in applica­zione del DPR 27 marzo 1992", pubblicato in Gazzetta ufficiale 17.5.1996, definisce l'unità spinale nonché gli ambiti e le caratteristiche operative. In detto documento l'unità spinale viene identificata come modello assistenziale di particolare qualifica­zione da collocare nei DEA di secondo livello, assi­curando una equilibrata diffusione sul territorio nazio­nale ed una stretta interrelazione con le centrali ope­rative delle Regioni.

• Adeguamento delle strutture alla normativa previ­sta dal decreto legislativo 626/1994. Ai fini del miglio­ramento della sicurezza e della salute nei luoghi di lavoro, si richiamano le norme in attuazione delle direttive CEE in materia, al fine di garantire, in primo luogo nelle strutture sanitarie, soluzioni tecniche e requisiti di sicurezza per alcune situazioni emergenti quali la corretta eliminazione dei materiali e dei rifiu­ti contaminati, sistemi di protezione antincendio, anti­sismica e acustica, sicurezza elettrica e continuità elettrica, sicurezza antinfortunistica, protezione dalle radiazioni ionizzanti e pronto soccorso in casi di emergenza, la protezione da agenti cancerogeni, la protezione da agenti biologici, le misure specifiche per i laboratori e per gli stabulari, con riferimento alle specifiche norme nazionali, regionali e locali (DPR 20.2.1997).

• Miglioramento delle strutture di lungodegenza: l'art. 1 della legge 18 luglio 1996 n. 382, al comma 2 ter, prevede che, nell'ambito dell'atto programmato­rio di carattere generale finalizzato alla ristrutturazio­ne della rete ospedaliera, le regioni riservino l'11 per mille del 5,5 della dotazione di posti letto per mille abitanti, alla riabilitazione e alla lungodegenza post acuzie in ambito ospedaliero. L'obiettivo del miglio­ramento delle strutture esistenti comporta una verifi­ca della distribuzione territoriale delle stesse ed una ricerca di soluzioni alternative come indicato dall'art. 1 comma 3 della legge 23.12.1996 n. 662, al fine di contenere le richieste di ricovero ospedaliero.

 

Strutture per anziani:

• Completamento del programma di realizzazione di RSA. Per quanto concerne le RSA, considerato il carattere strategico dell'intervento e l'obiettivo di 140 mila posti individuato dalla legge 67/1988, è neces­saria una puntuale verifica delle previsioni a suo tempo effettuate ed una ricognizione dell'esistente con l'evidenziazione di:

a) RSA finanziate con il primo triennio, specifican­done lo stato di attuazione;

b) RSA realizzate con fondi regionali;

c) RSA ritenute necessarie per completare il pro­gramma decennale.

Le Regioni nel nuovo programma dovranno speci­ficare gli interventi da realizzare, tenuto conto dell'in­serimento della RSA in una rete integrata di servizi che ottimizzi l'uso dell'esistente e migliori la fruibilità delle attività da parte del cittadino utente anziano 0 disabile. Pertanto, il nuovo programma dovrà essere definito sulla base dell'analisi specifica dei bisogni attualmente espressi dalla singola azienda, tenuto conto delle peculiari caratteristiche ambientali, socia­li, culturali, geomorfologiche del bacino di utenza considerato, nonché dell'offerta di servizi esistente anche in ambito del privato o privato no profit.

 

Strutture territoriali:

• Realizzazione delle strutture connesse ai Dipartimenti di salute mentale. Tale assetto organiz­zativo è indicato nel DPR 7.4.1994, progetto obietti­vo "Tutela della salute mentale 1994/1996". Inoltre, le disposizioni di cui alla legge 23 dicembre 1996 n. 662 riconfermano la definitiva chiusura degli ex ospedali psichiatrici già prevista dalla legge 23 dicembre 1994 n. 724 e, in pari tempo, ribadiscono l'adozione di appositi strumenti di pianificazione, riguardanti gli indirizzi del citato progetto-obiettivo. In particolare, I'art 1, comma 25 della citata legge 662/1996, prevede che le Regioni debbano dare priorità alla realizzazione dei centri diurni e delle case alloggio da destinare ai pazienti dimessi dagli ex ospedali psichiatrici. In proposito si richiamano anche le linee guida emanate dal Ministero della sanità in data 20 dicembre 1996 ed in particolare il paragrafo in cui si trattano le Residenze sanitarie destinate a persone ancora ricoverate negli ex Ospedali psichiatrici.

• Completamento delle strutture distrettuali. L'articolazione organizzativo-funzionale della USL in distretti, già previsti dalla legge 833/1978 quali strut­ture tecnico-funzionali per l'erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento è da attuare sulla base del disposto dell'art 3, comma 5, lett. b) del decreto legislativo 502/1992 e successive modifiche, al fine di realizzare, in ambito extraospedaliero, un elevato livello di integrazione tra i servizi sanitari e tra questi e i servizi socio-assistenziali.

• Completamento e miglioramento dei consultori. L'intervento in questo settore corrisponde alla volontà espressa dal legislatore con l'art. 3, comma 4 della legge 31.1.1996 n. 34, che dispone una riser­va di 200 miliardi da destinare, in via prioritaria, quale anticipazione sulla quota di finanziamento relativa alla seconda fase, al settore materno-infantile. Detta riserva implica una verifica dello stato di attuazione della rete consultoriale nonché un forte impulso inno­vativo nel campo tecnologico e strutturale finalizzato a strutture che applicano tecnologie appropriate pre­viste dall'Organizzazione Mondiale della Sanità per l'assistenza e la preparazione al parto, ed alla realiz­zazione di una rete distrettuale di servizi funzionali alle finalità del piano sanitario nazionale e dei piani sanitari regionali. I programmi regionali dovranno, pertanto, contenere previsioni specifiche di interven­to in detto settore.

• Miglioramento e potenziamento delle strutture di riabilitazione. In relazione a quanto stabilito con DPR 14 gennaio 1997, in materia di requisiti minimi, i pre­sidi di riabilitazione funzionale dei soggetti portatori di disabilità fisiche, psichiche e sensoriali devono presentare caratteristiche strutturali correlate alla specificità della riabilitazione svolta, ai moduli nei quali si articola l'assistenza, alla tipologia di degen­za, diurna o continuativa, erogata.

Si ricorda che per tutti i settori di intervento deve essere tenuta presente la necessità di affrontare l'a­spetto della manutenzione attraverso la definizione di un programma organico che garantisca il manteni­mento in efficienza delle strutture, con esclusione di semplici interventi manutentivi. Si rammenta, in pro­posito, che la legge sui lavori pubblici 11 febbraio 1994, n. 109 come modificata con la legge 2 giugno 1995 n. 216 di conversione del decreto legge 3 apri­le 1995 n. 101, prevede che ogni progetto esecutivo «deve essere, altresì, corredato da apposito piano di manutenzione dell'opera».

Si aggiunge che, avuto riguardo agli obiettivi come sopra definiti, interventi frammentari e di scarsa con­sistenza economica risultano palesemente incompa­tibili.

 

 

 

 

 

MINISTERO DELLA SANITÀ - DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE

ART. 20 - LEGGE 67/88

Regioni

Somme disponibili

1 ° triennio

(in migliaia)

Assegnazioni effettive

1 ° triennio

(in migliaia)

Somme

non utilizzate

(in migliaia)

Piemonte

640.718

607.653

33.065

Valle d'Aosta

30.102

28.549

1.553

Lombardia

1.181.707

1.120.725

60.982

Bolzano

69.147

65.579

3.568

Trento

75.290

71.405

3.885

Veneto

589.997

559.551

30.446

Friuli-Venezia Giulia

196.380

186.246

10.134

Liguria

323.750

307.043

16.707

Emilia Romagna

611.290

579.736

31.554

Toscana

544.942

516.820

28.122

Umbria

129.704

122.774

6.930

Marche

209.690

198.869

10.821

Lazio

759.230

720.050

39.180

Abruzzo

279.712

265.277

14.435

Molise

98.749

93.653

5.096

Campania

1.074.112

1.018.610

55.502

Puglia

769.308

728.845

40.463

Basilicata

140.729

133.467

7.262

Calabria

405.247

384.334

20.913

Sicilia

1.013.368

604.235

409.133

Sardegna

326.828

309.962

16.866

Totale regioni

9.470.000

8.623.383

846.617

IRCCS, POL., UNIV., IZS, ISS

530.000

363.190

166.810

TOTALE

10.000.000

8.986.573

1.013.427

 

 

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