PROPOSTA
DI UNIFICAZIONE DELL'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA E DELL'OSPEDALIZZAZIONE A
DOMICILIO
Riportiamo
il documento approvato nel maggio 1994 dal Coordinamento nazionale sul diritto
alle cure sanitarie degli anziani cronici non autosufficienti, la cui
segreteria ha sede presso il CSA - Comitato per la difesa dei diritti degli
assistiti, Via Artisti 36, 10124 Torino, tel. 0111812.44.169, fax
0111812.25.95.
Il progetto obiettivo "Tutela della salute degli
anziani", reso esecutivo dal Parlamento il 30.1.1992 e il Piano sanitario
1994-96 pubblicato sul supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale n. 8
del 12.1.1994 stabiliscono la priorità delle cure sanitarie nei confronti degli
anziani malati compresi quelli colpiti da cronicità e da non autosufficienza.
Anche l'art. 20 della legge 67/1988 obbliga le
Regioni e le Usl a predisporre prioritariamente i servizi sanitari domiciliari.
Infatti il ricovero nelle residenze sanitarie assistenziali può essere disposto
esclusivamente nei confronti degli anziani e degli altri soggetti non
autosufficienti «che non possono essere assistiti a domicilio o in presidi
poliambulatoriali extraospedalieri ed ospedali diurni».
In sostanza le Regioni e le Usi hanno il dovere etico
e sociale di dare concreta attuazione al principio, già realizzato in alcune
zone del nostro paese: "Intervenire a domicilio per curare meglio,
spendendo meno".
Chi può, anzi, deve essere curato a casa
Le cure sanitarie devono essere fornite ai malati
senza vincoli di età, tipo di patologia, stadio evolutivo della malattia,
livello di autonomia e, quindi, ai giovani, agli adulti, agli anziani, ai terminali,
agli acuti, ai cronici, ai non autosufficienti.
Inguaribilità
non significa incurabilità.
Non
tutti i malati possono essere curati a casa, ma certamente molte decine di
migliaia.
Riferimenti internazionali
L'Assemblea mondiale sui problemi della condizione
anziana, tenutasi a Vienna nel 1982 per iniziativa dell'ONU, alla quale hanno
partecipato 134 paesi, si è conclusa con l'adozione di un piano di azione
mondiale sull'invecchiamento, approvato dall'Assemblea Generale delle Nazioni
Unite.
Tra le raccomandazioni del piano di azione mondiale
sull'invecchiamento ricordiamo le seguenti:
- n. 4: «Una particolare attenzione deve essere rivolta
nel campo delle cure agli anziani di età molto avanzata e ai non
autosufficienti»;
- n. 13: «Occorre ampliare le prestazioni domiciliari
per assicurare servizi socio-sanitari di buon livello ed in quantità
sufficiente perché le persone anziane possano abitare nella loro comunità di
origine e vivere autonomamente il più a lungo possibile. L'intervento
domiciliare non può essere considerato un sostituto delle cure ospedaliere;
questi due tipi di cure sono invece complementari e conviene associarle nel
sistema sanitario perché le persone anziane possano ricevere, con una spesa
minima, le prestazioni più adatte alle loro esigenze. Occorre dotare i servizi
a domicilio di mezzi medici, paramedici, infermieristici e tecnici che
consentano di limitare il ricorso alla spedalizzazione»;
- n. 29: «I governi e le organizzazioni non governative
devono essere incoraggiati alla realizzazione di servizi di sostegno a tutta
la famiglia quando essa accolga persone anziane. Essi devono inoltre prendere
misure in favore delle famiglie a reddito meno elevato che vogliono tenere i
parenti anziani presso di sé».
Di notevole importanza anche il pronunciamento del
Consiglio d'Europa (1985): «Estendere la possibilità di curare il parente
anziano nel proprio ambiente, ospedalizzandolo a casa».
La situazione attuale nel nostro paese
1. Anche se coprono solo una parte del territorio, i
servizi più numerosi sono quelli di assistenza sociale domiciliare (pulizia
dell'alloggio, preparazione dei pasti, accompagnamenti, ecc.). Questi servizi,
sorti negli anni 1970, hanno contribuito, spesso in misura notevole, alla riduzione
dei ricoveri in case di riposo degli anziani con scarse risorse economiche, con
autosufficienza totale o parziale.
2. Rare sono le esperienze di OAD (ospedalizzazione
a domicilio). Il servizio più completo, rivolto a malati acuti e cronici
giovani, adulti e anziani è gestito dall'USL Torino VIII e funziona
ininterrottamente dal 1985. Altre iniziative sono presenti a Milano, Genova,
Siena, Bologna. Alcune di esse sono rivolte ad anziani; altre solo a pazienti
oncologici. Numerosi servizi sono gestiti da privati (Vidas, Fondazione
Floriani, Associazione Tumori solidi, Fondazione Faro, ecc.). In genere
operano nell'OAD medici e infermieri. Altre iniziative di OAD riguardano la
dialisi domiciliare, la riabilitazione, la nutrizione artificiale e la cura
delle persone colpite da AIDS.
Caratteristiche dell'OAD sono il lavoro di gruppo di
medici e infermieri e la garanzia per gli utenti di un servizio funzionante
tutti i giorni (festivi compresi) per circa 10/12 ore. Alcuni servizi prevedono
la reperibilità nelle altre ore.
3. Più recente è l'ADI (assistenza domiciliare
integrata) che consiste nelle prestazioni domiciliari del medico di base (che
percepisce per ogni visita a domicilio L. 30 mila oltre al compenso
forfettario), di infermieri e di operatori domiciliari del settore
assistenziale. Le prestazioni di questi ultimi operatori sono fornite
gratuitamente in molti casi anche ai benestanti.
Caratteristica dell'ADI è la disponibilità del medico
di base: se questi non aderisce all'ADI il cittadino non può usufruire delle prestazioni relative.
Molti servizi hanno le seguenti caratteristiche: lavoro di gruppo degli
infermieri con prestazioni fornite per 8 ore al giorno (esclusi - spesso - i
giorni festivi) e interventi stabiliti discrezionalmente dal medico di base.
Avviene anche che le USL utilizzino altri medici per fornire le prestazioni
non assicurate dai medici di base.
4. In altre zone funziona solamente il servizio
infermieristico, non sempre attivo nei giorni festivi.
5. Nella stragrande maggioranza delle zone del nostro
paese non funzionano servizi: né quello infermieristico, né l'ADI, né l'OAD.
Problemi emersi dalle esperienze
L'esperienza di questi anni dimostra che la gestione
dei malati (giovani, adulti, anziani, acuti, cronici, autosufficienti e non)
non è affidabile a persone prive di una specifica competenza professionale e
meno che mai a enti che abbiano fini di lucro.
È emerso, inoltre, che deve intervenire una équipe
medico-infermieristica in grado di prendersi in carico la persona globalmente,
di intesa con le altre figure coinvolte (medici specialisti, fisioterapisti,
parenti, volontari).
Superamento dell'ADI e della OAD
La delibera della Giunta della Regione Piemonte 3
maggio 1993 n. 214-24814 "Attribuzione alle USSL di finanziamenti per
interventi di ADI e di spedalizzazione domiciliare (SD)" prevede
giustamente che «gli interventi sanitari a domicilio devono prescindere da
rigide definizioni burocratico-amministrative, che differenziano nettamente i
due interventi domiciliari, in quanto è spesso impossibile tale
differenziazione».
Al riguardo si ritiene che le cure domiciliari
debbano essere organizzate tenendo presente i seguenti principi:
- garantire idonea intensità e continuità terapeutica
ai malati, anche nei casi in cui le cure sono somministrate da diversi
operatori, tenendo conto che vi sono pazienti che passano con una certa
frequenza da condizioni meno critiche a più critiche il che richiede una
modulazione degli interventi;
- riaffermare la centralità del medico di medicina
generale;
- contenere i costi in tutta la misura del possibile,
assicurando nello stesso tempo il massimo di efficienza ed efficacia;
- presenza di patologie che richiederebbero il
ricovero in ospedale;
- vantaggi terapeutici per il paziente;
- disponibilità di familiari o di terze persone in
grado di fornire il necessario sostegno psicologico e materiale;
- idoneità dell'appartamento;
- costi comunque inferiori al ricovero in ospedale.
Aspetti organizzativi
Pertanto,
sotto il profilo organizzativo, si propone che:
1) ai singoli medici di medicina generale sia
assicurata la disponibilità di una équipe infermieristica e riabilitativa, le
cui prestazioni sono utilizzabili a semplice richiesta;
2) sia istituita in ciascuna area di intervento (Usl
o parte di essa) una unica équipe medica con il compito di assicurare le cure
sanitarie domiciliari garantendo le prestazioni per almeno 10 ore al giorno
per tutti i giorni dell'anno;
3) sia costituita in ciascuna delle aree suddette
un'unica équipe infermieristica e riabilitativa incaricata degli interventi di
cui ai punti 1 e 2;
4) i medici possono essere di medicina generale
oppure dipendenti delle Usi territoriali o ospedaliere. Gli infermieri ed i
riabilitatori possono essere dipendenti delle Usi territoriali o ospedaliere.
Occorrendo, il personale medico, infermieristico e riabilitativo può essere
messo a disposizione di enti pubblici (IPAB ad esempio) o privati.
Con l'organizzazione proposta si evita che sul
territorio vi sia una pluralità di gruppi operativi, come accadrebbe se intervenissero
nello stesso luogo l'ADI e l'OAD con i rispettivi operatori medici e
infermieristici.
Non è efficiente ma certamente problematico per il
malato e la sua famiglia, il trasferimento della competenza da una
organizzazione all'altra (ad esempio dall'ADI all'OAD o viceversa). È di gran
lunga preferibile una organizzazione unica, flessibile, capace di risolvere
nei casi di aggravamento anche interventi complessi di tipo ospedaliero.
In sostanza, con il lavoro di gruppo sul territorio,
dei medici di base o di distretto 0 ospedalieri insieme agli infermieri ADI o
OAD potrebbero essere unificati. In ogni caso i medici di base dovrebbero
continuare a ricevere le 30 mila lire per ogni visita a domicilio.
Aspetti economici
Si richiede la istituzione di una organizzazione in
grado di verificare i costi effettivi del servizio unificato ADI-OAD e, nella
fase transitoria, degli attuali servizi di ADI e OAD e di fornire dati certi
sulla gravità delle condizioni di salute degli utenti.
Rete dei servizi
Per garantire prestazioni adeguate alle esigenze dei
pazienti, il servizio di cure sanitarie domiciliari dovrebbe essere collocato
nell'ambito di una completa rete dei servizi, in primo luogo quelli sanitari:
medicina di base, ambulatori, centri diurni per malati di Alzheimer e sindromi
correlate, UVG, ospedali di giorno, reparti ospedalieri, case di cura private,
RSA.
Per quanto concerne gli altri settori, occorre
stabilire le necessarie collaborazioni con i servizi concernenti
l'assegnazione di alloggi e i relativi adattamenti, i trasporti, le attività
ricreative e culturali, il telesoccorso, l'assistenza sociale e gli altri
settori di rilevanza individuale, familiare e comunitaria.
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