MODIFICATO IL DECRETO LEGISLATIVO N

Prospettive assistenziali, n. 105, gennaio-marzo 1994

MODIFICATO IL DECRETO LEGISLATIVO N. 502/1992 SULLA SANITA

Sul supplemento ordinario alla Gazzetta ufficiale n. 293 del 15 dicembre 1993 è stato pubblicato il decreto legislativo 7 dicembre 1993 n. 517 “Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 421”.

Anche dopo l'entrata in vigore del d.l. 517/1993, confermiamo le critiche che abbiamo espresso al d.l. 502/1992 nell'articolo "Dall'analisi della controriforma della sanità l'esigenza dei referendum abrogativi", pubblicato sul n. 101, gennaio-marzo 1993, di Prospettive assistenziali.

Estromessi i Comuni dalla tutela della salute dei loro cittadini

Anche nel nuovo testo il ruolo dei Comuni nella programmazione e gestione dei servizi è praticamente nullo. Infatti l'USL, com'è stabilito dall'art. 4 del suddetto decreto, continua ad essere una «azienda dotata di personalità giuridica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile e tecnica»; non è prevista alcuna partecipazione diretta degli enti locali. Nello stesso articolo è scritto che resta fermo «il diritto-dovere degli organi rappresentativi (dei Comuni, nd.r.) di esprimere il bisogno socio-sanitario delle comunità locali», senza che siano indicati gli strumenti che rendono cogente il sopra richiamato diritto-dovere. In sostanza si tratta di una dichiarazione di principio vuota di qualsiasi contenuto operativo.

Nel n. 101 di Prospettive assistenziali, circa l'inconsistenza dei poteri attribuiti ai Sindaci, abbiamo scritto quanto segue: «Mentre (...) si afferma che il sindaco provvede alla definizione delle linee di indirizzo, si precisa nello stesso articolo che tale funzione è esercitata nell'ambito della programmazione regionale. Pertanto i sindaci non hanno in concreto alcun potere reale. Inoltre, viene stabilito che il sindaco esamina il bilancio di previsione e il conto consuntivo, limitando queste funzioni all'invio alla Regione delle sue "osservazioni". Assolutamente irrilevante è, altresì, il compito attirbuito al capo dell'Amministrazione comunale per quanto concerne l'andamento generale dell'attività in quanto, anche in questo caso, può solamente trasmettere le proprie valutazioni e proposte al direttore generale (dell'USL n.d.r.) e alla Regione. Le funzioni del sindaco (e così pure quelle della conferenza dei sindaci e dei presidenti delle circoscrizioni) sono così marginali che il direttore generale dell'USL non è nemmeno tenuto ad inviare loro le delibere, fatto che può anche essere interpretato sia come disprezzo nei confronti dell'istituzione (il Comune) da sempre la più rappresentativa delle esigenze di cittadini, sia come mezzo per togliere alla popolazione ogni possibilità di intervenire, tramite il proprio rappresentante più diretto, nei confronti dell'impostazione, organizzazione e funzionamento dei servizi sanitari».

Troppo grandi le nuove USL

Il d.l. 517 conferma, inoltre, la rilevante estensione della dimensione territoriale delle USL al punto che deve essere previsto «per ciascuna un ambito territoriale, coincidente di norma con quello della provincia».

Questa norma, com'è ovvio, crea oggettivamente notevoli difficoltà alla partecipazione dei cittadini: è un'altra conferma che la controriforma della sanità è stata varata contro le esigenze della popolazione.

Inoltre, alle USL territoriali è sottratta ogni competenza riguardante:

a) gli ospedali «di rilievo nazionale e di alta specializzazione»;

b) i presidi «in cui insiste la prevalenza del percorso formativo del triennio clinico delle facoltà di medicina e chirurgia»;

c) «le strutture di pertinenza dell'Università, nonché gli ospedali destinati a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza, dotati del dipartimento di emergenza».

Separazione fra servizi territoriali e ospedali

A questo riguardo ripetiamo quanto abbiamo già scritto e cioè che «la separazione dei suddetti ospedali dai servizi territoriali risponde alla pretesa di moltissimi medici di abbandonare sempre più la cura globale dei malati, soprattutto di quelli inguaribili, a favore della medicina di organo (v. trapianti) e delle prestazioni superspecialistiche che riguardano pochi pazienti, molti medici e infermieri e soprattutto costosissime terapie e dispendiose attrezzature. Di qui l'appoggio delle case farmaceutiche e delle ditte costruttrici di apparecchiature sanitarie. Se questa linea avrà la possibilità di svilupparsi, è assai probabile che dagli ospedali vengano espulse le medicine e le geriatrie, da molti medici già oggi considerate strutture sanitarie di serie 8. Certamente non siamo contrari ai trapianti e alla specializzazione degli interventi, ma riteniamo che un adeguato spazio operativo e culturale debba sempre essere riservato alle "normali" medicine e geriatrie. Circa la sottrazione di gran parte degli ospedali dalle competenze programmatorie e gestionali delle USL, c'è non solo il rischio che agli interventi intramurari sia riconosciuta la priorità in termini di prestigio e di finanziamenti, ma anche che vengano scisse attività che, in base alle esigenze dei pazienti, dovrebbero continuare ad essere fornite in modo unitario e con lo stesso personale». Ci riferiamo, ad esempio, agli interventi psichiatrici, all'ospedalizzazione a domicilio, alla dialisi e alla nutrizione artificiale e alla riabilitazione intra ed extramurarie.

Aumentano gli organi di governo

Viene affermato che l'estensione territoriale delle USL è stata aumentata per ridurre gli organi di governo e quindi le spese, ma non c'è alcuna ricerca, avente dignità scientifica, che lo comprovi. È, invece, possibile che la creazione di USL con vastissimi ambiti territoriali ne riduca le capacità di direzione e controllo sui servizi e sul relativo personale, e provochi un aumento delle spese stesse.

D'altra parte, mentre il numero delle USL viene ridotto, molti ospedali acquisiscono la personalità giuridica: nuovi enti che rompono l'unitarietà del Servizio sanitario nazionale. Inoltre, rileviamo che la sottrazione ai Comuni di ogni potere reale nella gestione delle USL, sta determinando il ritiro delle deleghe rilasciate dai Comuni stessi alle USL in materia di assistenza sociale (1). Conseguentemente o i Comuni gestiranno i servizi direttamente o tramite convenzioni, oppure si creeranno nuovi enti, al limite tanti quanti sono gli attuali organi di governo delle USL.

La rifondazione dei Comuni

Da decenni è stata rilevata l'impossibilità assoluta e incontrovertibile della stragrande maggioranza dei Comuni di programmare e gestire in modo efficace ed efficiente i servizi e le attività di loro competenza, in quanto non posseggono una adeguata dimensione demografica, come risulta dalla tabella 1.

Pertanto, se si vogliono veramente riformare in modo positivo i Comuni, e cioè gli enti più a diretto contatto con i cittadini, occorre avviare il processo per l'unificazione di quelli che hanno una popolazione insufficiente a garantire adeguati servizi, siano essi pubblici o privati (3). È evidente che Comuni con poche centinaia o migliaia di persone, e quindi anche con bilanci estremamente limitati, non sono in grado di istituire i servizi occorrenti per l'assistenza sociale, il diritto allo studio, la cultura, e per le attività economiche (artigianato, commercio, agricoltura). D'altra parte le spese per il funzionamento dei Comuni piccoli sono rilevanti.

Anche solo da questi elementi parziali, emerge in modo certo che i Comuni piccoli sono nell'assoluta impossibilità di fornire (direttamente o tramite enti privati) prestazioni che rispondano a criteri di efficacia ed efficienza.

Nell'immediato occorrerebbe garantire una idonea collocazione ai servizi di assistenza sociale, per la istituzione, programmazione e gestione dei quali è auspicabile la creazione di nuovi organismi che uniscano i Comuni piccoli, previa individuazione di un territorio di ampiezza idonea (spesso proprio quello delle USL che i d.l. 502 e 517 smantellano!), in cui possano essere istituiti tutti i servizi (scuola, sanità, casa, ecc.) e le attività di base necessari per lo sviluppo delle comunità locali.

In questi nuovi enti potrebbero confluire in futuro tutte le altre funzioni che i Comuni della zona non sono in grado di assolvere da soli.

In sostanza i d.l. 502/1992 e 517/1993 fanno riemergere le motivazioni che avevano spinto i movimenti di base del Piemonte a presentare nel 1978 la proposta di legge regionale "Riorganizzazione dei servizi sanitari e assistenziali e costituzione delle unità locali di tutti i servizi".

L'art. 2 della suddetta proposta di legge stabiliva che venissero riordinate «le funzioni gestibili a livello delle unità locali di tutti i servizi», e cioè i servizi sanitari e socio-assistenziali, nonché i compiti riguardanti le seguenti materie: assetto del territorio, urbanistica, assistenza scolastica, istruzione artigiana, e professionale, musei e biblioteche, agricoltura e foreste, artigianato, lavori pubblici, turismo e industria alberghiera, viabilità, acquedotti, tranvie e linee automobilistiche, navigazione e porti lacuali, fiere e mercati, acque minerali e terminali, cave e torbiere, protezione della fauna (4).

Lo scopo era proprio quello di promuovere la creazione di nuovi enti (all'incirca 700 in Italia) in sostituzione della miriade di Comuni (8.100) e delle Province (100) esistenti.

Il direttore generale delle USSL: un "boss" con poteri assoluti

È confermata dal d.l. 517 l'istituzione di un vero e proprio "boss", il direttore generale, al quale spettano «tutti i poteri di gestione e la rappresentanza dell'unità sanitaria locale»; nonché la nomina dei direttori sanitario e amministrativo. Si tratta di poteri smisurati, di natura politica e operativa, in netto contrasto con l'indirizzo della separazione dei compiti in materia.

Inoltre, l'assunzione da parte del direttore generale di compiti di controllore-controllato può determinare comportamenti di stampo mafioso e favorire la permanenza di interessi acquisibili tramite tangenti o favori di vario genere.

Forme integrative di assistenza

Unico aspetto positivo del d.l. 517 è l'abrogazione delle «forme differenziate di assistenza» di cui all'art. 9 del d.l. 502, sostituite da «forme integrative di assistenza», finalizzate queste ultime «a fornire prestazioni aggiuntive rispetto a quelle assicurate dal Servizio sanitario nazionale» (5).

È, quindi, ridotta la possibilità di creare un servizio sanitario parallelo a quello nazionale. Ne deriva, giustamente a nostro avviso, che tutti i cittadini devono continuare a finanziare, sulla base dei loro redditi, la sanità pubblica (dai servizi di emergenza a ^-quelli diagnostici, curativi e riabilitativi). Di conseguenza sono ridotte, ma purtroppo non annullate le preoccupazioni circa la discriminazione delle fasce più deboli della popolazione: malati di AIDS, tossicodipendenti, adulti e anziani cronici non autosufficienti, ecc.

La negativa proposta di legge della CGIL

A questo proposito non si può certo ignorare che la CGIL, invece di sostenere i cittadini aventi maggiori problemi sanitari, ha raccolto le firme necessarie per la presentazione al Parlamento di una proposta di legge in cui è previsto che le Regioni e le Province autonome stabiliscono «i limiti e i criteri di erogazione, nonché le eventuali forme di partecipazione alle spese degli assistiti, per le prestazioni di tipo riabilitativo che necessitano di trattamenti prolungati ad alta intensità assistenziale» (6).

Negato il ruolo promozionale e di controllo del volontariato

Anche a seguito del d.l. 517, continua ad essere ridicolizzata la partecipazione dei cittadini e delle organizzazioni di volontariato, ai quali non è riconosciuto (cfr. l'art. 14) alcun effettivo ruolo promozionale e di controllo, essendo le organizzazioni di volontariato obbligate a concordare i programmi con i direttori generali delle USL e delle aziende ospedaliere. È evidente, infatti, che il volontariato non potrà assumere iniziative contrastanti con l'operato dei direttori generali.

Proponiamo un nuovo referendum

Riteniamo che occorra avviare al più presto le iniziative occorrenti per l'indizione di un referendum abrogativo delle norme risultanti a seguito dell'emanazione dei d.l. 502/1992 e 517/1993, perché nel loro complesso sono estremamente negative per i cittadini e, in particolare, per la fascia più debole della popolazione (7).

Prospettive assistenziali è disponibile a collaborare sia per la raccolta delle firme necessarie per la presentazione del referendum abrogativo, sia per l'organizzazione di dibattiti in modo che agli operatori, ai volontari e ai cittadini interessati sia fornita una informazione esauriente sul futuro della sanità.

Comuni con popolazione inferiore ai 15.000 abitanti n. 7.470 (2) 92,2%

Comuni con popolazione da 15.001 a 65.000 abitanti n. 545 6,7%

Comuni con popolazione superiore ai 65.001 abitanti n. 85 1,1%

Totale Comuni Italiani n. 8.100 100.0

Tab. 1

(1) In base ai d.l. 502 e 517 i Comuni, nel caso di delega alle USL, sono obbligati a versare alle USL stesse tutti i fondi necessari per l'istituzione e gestione dei servizi socio-assistenziali.

(2) In particolare i Comuni con popolazione inferiore ai 500 abitanti sono 823

quelli da 501 a 1.000 1.145

da 1.001 a 2.000 1.710

da 2.001 a 3.000 1.006

da 3.001 a 4.000 720

da 4.001 a 5.000 505

da 5.001 a 15.000 1.561

Totale Comuni con popolazione inferiore ai 15.001 abitanti n. 7.470

(Dati tratti da Il potere locale, n. 6/7, giugno-luglio 1993).

(3) Purtroppo nella legge 8 giugno 1990 n. 142 "Ordinamento delle autonomie locali", il problema - di fondamentale importanza - del superamento dei Comuni piccoli non è stato affrontato.

(4) Cfr. Prospettive assistenziali, n. 43, luglio-settembre 1978.

(5) Questa possibilità era già prevista dalla legge di riforma sanitaria a proposito della mutualità volontaria (art. 46 della legge 23 dicembre 1978 n. 833).

(6) Cfr. l'editoriale del n. 102, aprile-giugno 1993 di Prospettive assistenziali, in cui è riportato integralmente l'art. 2 del testo della proposta CGIL.

(7) La Corte di Cassazione ha dichiarato superati i due referendum indetti sul d.l. 502/92, in quanto il testo relativo sarebbe stato sostanzialmente modificato dal d.l. 517/93.