DALL'ANALISI
DELLA CONTRORIFORMA DELLA SANITÀ L'ESIGENZA DEI REFERENDUM ABROGATIVI
Il decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502
"Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1
della legge 23 ottobre 1992, n. 421" (1) rappresenta una vera e propria
controriforma della sanità in quanto distrugge l'impostazione culturale e
sociale della legge 23 dicembre 1978 n. 833 e la relativa organizzazione.
Le
sue principali caratteristiche negative sono:
1. si passa, come afferma correttamente Carlo Hanau
(2), «dalla solidarietà nazionale della
legge 833/1978 che prevedeva l'abolizione dei contributi-malattia ed il
finanziamento del Servizio sanitario nazionale a carico di tutti i cittadini
che producono reddito (prevalentemente sani), ad una sanità comprata dai
malati, che sono costretti a pagare beni e servizi sanitari quando ne hanno
bisogno e cioè nel momento meno giusto per contribuire». A tal fine la
controriforma suggerisce a tutti coloro che possono permetterselo di
rivolgersi alle compagnie private di assicurazione (cfr. l'art. 9);
2. il ruolo dei Comuni nella programmazione e gestione
dei servizi è praticamente nullo. In particolare, non è rispettata la legge
delega (3) che all'art. 1, lettera d), stabilisce che le USL devono essere
previste «come aziende infraregionali
con personalità giuridica, articolate secondo
i principi della legge 8 giugno 1990 n. 142». Infatti, in base all'art. 9
della legge 142/ 1990 "Ordinamento delle autonomie locali", «spettano
al Comune tutte le funzioni amministrative
che riguardino la popolazione e il
territorio comunale precipuamente nei settori
organici dei servizi sociali» (4). L'art. 17 della stessa legge affida alle
città metropolitane (Torino, Milano, Venezia, Genova, Bologna, Firenze, Roma,
Napoli, Bari) compiti in materia di servizi di vasta area nel settore della
sanità. Anche questa disposizione non trova alcun riscontro nel decreto
legislativo 502/1992;
3. l'inconsistenza dei poteri attribuiti ai sindaci. Al
riguardo si segnala che, mentre l'ultimo paragrafo dell'art. 3 del decreto
503/1992 afferma che «il sindaco provvede
alla definizione delle linee di indirizzo», si precisa nello stesso articolo
che tale funzione è esercitata «nell'ambito della programmazione regionale».
Pertanto i sindaci non hanno in concreto alcun potere reale. Inoltre, viene
stabilito che il sindaco «esamina il
bilancio di previsione e il conto consuntivo», limitando queste funzioni
all'invio alla Regione delle sue «osservazioni».
Assolutamente irrilevante è, altresì, il compito attribuito al capo dell'Amministrazione
comunale per quanto concerne «l'andamento generale dell'attività» in quanto,
anche in questo caso, può solamente trasmettere «le proprie valutazioni e proposte al direttore generale (dell'USL
n.d.r.) e alla Regione». Le funzioni
del sindaco (e così pure quelle della conferenza dei sindaci e dei presidenti
delle circoscrizioni) sono così marginali che il direttore generale dell'USL
non è nemmeno tenuto ad inviare loro le delibere, fatto che può anche essere
interpretato sia come disprezzo nei confronti dell'istituzione (il Comune) da
sempre la più rappresentativa delle esigenze di cittadini, sia come mezzo per
togliere alla popolazione ogni possibilità di intervenire, tramite il proprio
rappresentante più diretto, nei confronti dell'impostazione, organizzazione e
funzionamento dei servizi sanitari;
4. la dimensione territoriale delle USL viene dilatata
in misura enorme al punto da prevedere (art. 3, paragrafo 5) «per ciascuna un ambito territoriale
coincidente di norma con quello della provincia». Questo è un altro mezzo
per creare difficoltà alla partecipazione dei cittadini;
5. la sottrazione dalla competenza delle USL degli
ospedali «di rilievo nazionale e di alta
specializzazione» e di quelli «destinati
a centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza» e cioè della
maggior parte dei nosocomi. La separazione dei suddetti ospedali dai servizi
territoriali risponde, a nostro avviso, alla pretesa di moltissimi medici di abbandonare
sempre più la cura globale dei malati, soprattutto di quelli inguaribili, a
favore della medicina di organo (v. trapianti), e delle prestazioni
superspecialistiche che riguardano pochi pazienti, molti medici e infermieri
professionali e soprattutto costosissime terapie e dispendiose attrezzature. Di
qui l'appoggio delle case farmaceutiche e delle ditte costruttrici di
apparecchiature sanitarie. Se questa linea avrà la possibilità di svilupparsi,
è assai probabile che dagli ospedali vengano espulse le medicine e le
geriatrie, da molti medici già oggi considerate strutture sanitarie di serie
B. Certamente non siamo contrari ai trapianti e alla specializzazione degli
interventi, ma riteniamo che un adeguato spazio operativo e culturale debba essere
riservato sempre alle "normali" medicine e geriatrie. Circa la
sottrazione di gran parte degli ospedali dalle competenze programmatorie e
gestionali delle USL, c'è non solo il rischio che agli interventi intramurari
sia riconosciuta la priorità in termini di prestigio e di finanziamenti, ma
anche che vengano scisse attività che, in base alle esigenze dei pazienti, dovrebbero
continuare ad essere fornite in modo unitario e con lo stesso personale. Ci
riferiamo, ad esempio, ai servizi psichiatrici;
6. l'istituzione di un vero e proprio "boss",
il direttore generale, al quale spettano (art. 3, paragrafo 6) «tutti i poteri di gestione, nonché la
rappresentanza dell'unità sanitaria locale», e la nomina dei direttori
sanitario e amministrativo. Mentre si discute sul giusto principio della separazione
fra responsabilità politiche e compiti tecnici, la nuova figura assume entrambe
le funzioni. II direttore generale è nominato dalla Regione, la quale
provvede anche a definirne l'emolumento e le condizioni di lavoro, nonché a
controllarne gli atti deliberativi. In sostanza, il direttore generale è nei
fatti un funzionario della Regione, ente che assume con il decreto 502/ 1992,
parallelamente alla sottrazione di compiti ai Comuni, uno smisurato potere ed
una configurazione di controllato-controllore. Ciò può determinare un
intreccio di stampo paramafioso, come in effetti sarebbe già avvenuto, secondo
quanto riferisce La Stampa del 16
febbraio 1992. Infatti, il giornale, nel commentare l'arresto dell'Assessore
alla sanità della Regione Piemonte, Eugenio Maccari, riporta le affermazioni
dell'arch. Antonio Savoino (il quale da anni provvede alla progettazione di
quasi tutte le strutture sanitarie del Piemonte), secondo cui la nomina degli
amministratori straordinari di molte USSL piemontesi sarebbe stata pilotata in
funzione delle intese intervenute fra DC e PSI per pilotare l'assegnazione
degli appalti e la spartizione delle relative rilevanti tangenti;
7. la conferma delle finalità delta controriforma non
diretta a sostenere i cittadini ma i medici (5), come risulta evidente
dall'art. 4, paragrafo 10, in cui è previsto che «all'interno dei presidi ospedalieri (...) sono riservati spazi adeguati
per l'esercizio della libera professione inframuraria ed una quota non
inferiore al 6% e non superiore al 12% dei posti letto per la istituzione di
camere a pagamento» (6);
8. la gestione delle attività di prevenzione affidata
ad un apposito organismo, unico per tutto il territorio regionale, in modo che
la Giunta regionale possa esercitare uno stretto controllo, il che equivale
alla massima centralizzazione possibile delle iniziative che possono disturbare
i centri di potere e di inquinamento;
9. la creazione di «forme
differenziate di assistenza» (art. 8), e cioè l'intervento delle mutue
volontarie private. Secondo Carlo Hanau (7), la regressione prevista dal
decreto legislativo 502/1992 «è enorme,
anche rispetto alla situazione delle mutue prima del 1978, poiché allora si
trattava di un sistema obbligatorio (...), che, a parte alcune eccezioni,
tendeva ad una ripartizione equa delle prestazioni sanitarie secondo il
bisogno, prelevando i fondi necessari in rapporto alla retribuzione». Hanau
sostiene giustamente che «le stesse
compagnie di assicurazione avranno gravi problemi a gestire questo sistema
volontario proprio a causa della concentrazione dei consumi sanitari su pochi
individui (i malati cronici gravi) o su limitati periodi della vita (l'ultimo
anno di vita comporta in media una spesa che - secondo le ricerche svolte in
vari paesi - copre dal 25 al 50% della spesa totale per l'intera vita».
Il sistema delle mutue volontarie private, è quello
tipico negli Stati Uniti d'America, sistema che ha determinato le disumane
situazioni denunciate dal Senatore Edward M. Kennedy: su 250 milioni di
abitanti «ben 34 milioni di cittadini
americani sono totalmente privi di una copertura assicurativa contro le
malattie» ed altri 46 milioni «fruiscono di una assicurazione che la stessa
amministrazione Reagan aveva giudicato inadeguata»; mentre il 40% dei bambini
americani «non ha ricevuto la somministrazione dei principali vaccini pediatrici»
(8).
Circa le assicurazioni private, il rapporto Kennedy
precisa quanto segue: «Sono più di 1.200
le compagnie che attualmente operano nel settore assicurativo sanitario e la
varietà delle modalità di pagamento, unita alla ripetuta e contraddittoria
revisione delle prestazioni mediche che ne risulta, comporta esborsi monetari e
perdite di tempo, distogliendo risorse che potrebbero essere utilizzate per
l'assistenza sanitaria. Quando una compagnia stipula una polizza con una piccola
impresa o con un singolo cittadino, il 40-50% del premio assicurativo viene
destinato alla copertura dei costi amministrativi, alla formazione del
fatturato o viene incamerato come profitto netto. Tutto questo denaro resta,
quindi, all'interno della compagnia assicurativa e non viene destinato
all'acquisto di neppure un cerotto». A causa del sistema sanitario
incentrato sulle assicurazioni «nella
città di Los Angeles, più della metà degli ospedali privati hanno dovuto sospendere
l'assistenza traumatologica, poiché non possono assistere i cittadini non
assicurati che si presentano al pronto soccorso; a livello nazionale,
1'assistenza traumatologica è stata eliminata in un terzo degli ospedali»
(9).
In considerazione di queste esperienze negative, non
si riesce a comprendere in base a quali ragionamenti Giuliano Cazzola,
segretario nazionale CGIL e responsabile delle politiche sanitarie, abbia
potuto affermare che disoccupati e pensionati, dopo aver costituito proprie
mutue «potranno scegliere la struttura
più idonea per costi, qualità e tempi di erogazione delle prestazioni»
(10).
Parimenti incredibili sono le analoghe affermazioni
di Giorgio Alessandrini, Segretario nazionale della CISL, secondo cui «le fasce deboli della società non solo non
saranno discriminate dalle nuove mutue, ma, organizzandosi in esse, potranno
contrattare prestazioni migliori in termini di qualità, tempo, confort e
umanizzazione del servizio» (11). In altre parole Cazzola e Alessandrini
vogliono far credere (a chi?) che i più deboli sotto il profilo finanziario, e
quindi anche sotto quello del potere contrattuale, con la controriforma
Amato-De Lorenzo saranno in grado di ottenere servizi più adeguati e più
tempestivi, il che costituisce certamente una incredibile assurdità. Le
affermazioni di Alessandrini e Cazzola sono ancora più preoccupanti se si
tiene conto del colpevole disinteresse dei Sindacati confederali, che, salvo
rarissime eccezioni, finora non si sono mai degnati di sostenere, nemmeno
verbalmente, il diritto alle cure sanitarie delle persone malate croniche non
autosufficienti;
10. scompare l'unicità dell'organo di gestione dei
servizi sanitari e di quelli assistenziali, una realizzazione indispensabile
per creare le premesse di una effettiva collaborazione fra i due settori, in
quanto l'art. 3, punto 3, del decreto legislativo 502/1992 prevede solamente
che «l'unità sanitaria locale pu6 assumere
la gestione di attività e servizi socio-assistenziali per conto degli enti
locali».
La richiesta di referendum
Per fortuna, essendoci ancora nel nostro Paese
persone in grado di pensare, la controriforma Amato-De Lorenzo è stata ritenuta
assolutamente inaccettabile nel suo complesso, per cui in data 15 febbraio
1993 sono state depositate alla Corte di Cassazione le due richieste di referendum
abrogativo del decreto legislativo 502/1992 sulla base dei quesiti così
formulati:
- 1°
referendum: «Volete voi che sia abrogato il D.L. 30.12.1992 n. 502
"Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'art. 1
della legge 23.10.1992 n. 421", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale in
data 30.12.1992, serie generale n. 301 ?»;
- 2° referendum:
«Volete voi che sia abrogato il Decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502
"Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1
della legge 23 ottobre 1992 n. 421 ", pubblicato sul supplemento ordinario
della Gazzetta Ufficiale in data 30.12.1992 - Serie generale n. 301,
limitatamente alle seguenti parti:
- art. 1, comma
2 - limitatamente alle parole:
"e le eventuali forme di partecipazione alla spesa da parte degli
assistiti";
-
art. 2 - limitatamente alle parole:
"e delle aziende ospedaliere";
-
art. 3 - Organizzazione delle Unità
Sanitarie Locali (tutto);
-
art. 4 - Aziende ospedaliere e
presidi ospedalieri (tutto);
- art. 5 - Patrimonio e contabilità (tutto);
-
art. 6 - Rapporti tra Servizio
sanitario nazionale ed Università (tutto);
- art. 7, comma
1 - "La legge regionale
attribuisce la gestione dei presidi multizonali di prevenzione ad un apposito
organismo per la prevenzione, unico per tutto il territorio regionale, costituito
secondo i principi di cui all'articolo 3, comma 1, e nei termini di cui al
comma 5 dello stesso articolo. Per le specifiche funzioni allo stesso
attribuite il direttore sanitario dell'organismo, in deroga a quanto previsto
dall'articolo 3, è denominato direttore tecnico sanitario ed è un laureato appartenente
al ruolo sanitario o professionale. Il consiglio dei sanitari assume la denominazione
di consiglio dei sanitari e dei tecnici ed è costituito da laureati del ruolo
sanitario e professionale, nonché da una rappresentanza del restante personale tecnico";
-
art. 8 - Disciplina dei rapporti per
l'erogazione delle prestazioni assistenziali (tutto);
-
art 9 - Forme differenziate di
assistenza (tutto);
- art 13:
- comma 1,
limitatamente alle parole: "nonché agli eventuali disavanzi di gestione
delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere con conseguente
esonero di interventi finanziari da parte dello Stato";
- comma 2,
"Per provvedere agli oneri di cui al comma precedente le regioni hanno
facoltà, ad integrazione delle misure già previste dall'articolo 29 della
legge 28 febbraio 1986, n. 41, di prevedere la riduzione dei limiti massimi di
spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza, l'aumento della quota
fissa sulle singole prescrizioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prestazioni
sanitarie, fatto salvo l'esonero totale per i farmaci salva-vita, nonché
variazioni in aumento dei contributi e dei tributi regionali secondo le
disposizioni di cui all'art. 1, comma 1, lettera i) della legge 23 ottobre
1992, n. 421";
-
art. 14:
- comma 4,
limitatamente alle parole: "e le aziende ospedaliere" e alle parole:
"il direttore generale dell'unità sanitaria locale ed il direttore
generale dell'azienda ospedaliera convocano, almeno una volta l'anno, apposita
conferenza dei servizi quale strumento per verificare l'andamento dei servizi
anche in relazione all'attuazione degli indicatori di qualità di cui al primo
comma, e per individuare ulteriori interventi tesi al miglioramento delle
prestazioni. Qualora il direttore generale non provveda, la conferenza viene
convocata dalla regione";
-
comma 7, limitatamente alle parole:
"e le aziende ospedaliere";
-
comma 8, limitatamente alle parole:
"e le aziende ospedaliere";
- art. 15:
- comma 2,
"Al personale medico e delle altre professionalità sanitarie del primo
livello sono attribuite le funzioni di supporto, di collaborazione e
corresponsabilità, con riconoscimento di precisi ambiti di autonomia
professionale, nella struttura di appartenenza, da attuarsi nel rispetto delle
direttive del responsabile. Al personale medico e delle altre professionalità
sanitarie del secondo livello sono attribuite funzioni di direzione ed
organizzazione della struttura da attuarsi anche mediante direttive a tutto il
personale operante nella stessa e l'adozione dei provvedimenti relativi,
necessari per il corretto espletamento del servizio; spettano, in particolare,
al dirigente medico appartenente al secondo livello gli indirizzi e, in caso di
necessità, le decisioni sulle scelte da adottare nei riguardi degli interventi
preventivi, clinici, diagnostici e terapeutici; al dirigente delle altre
professioni sanitarie spettano gli indirizzi e le decisioni da adottare nei
riguardi dei suddetti interventi limitatamente a quelli di specifica
competenza";
- comma 3,
"Al primo livello della dirigenza del ruolo sanitario si accede attraverso
concorso pubblico al quale possono partecipare coloro che abbiano conseguito
la laurea del corrispondente profilo professionale, siano iscritti all'albo
dei rispettivi Ordini ed abbiano conseguito il diploma di specializzazione
nella disciplina. Il secondo livello dirigenziale del ruolo sanitario è
conferito quale incarico a coloro che siano in possesso dell'idoneità
nazionale all'esercizio delle funzioni di direzione di cui all'articolo 17.
L'attribuzione dell'incarico viene effettuata, previo avviso da pubblicare
nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, dal direttore generale in
base alla graduatoria di una apposita commissione di esperti. La commissione è
nominata dal direttore generale ed è composta dal direttore sanitario e da due
esperti, di cui uno designato dalla regione tra i professori universitari
ordinari della disciplina, ed uno designato dal consiglio dei sanitari tra i
dirigenti di secondo livello della disciplina dipendenti dal Servizio
sanitario nazionale; in caso di mancata designazione da parte della regione e
del consiglio dei sanitari entro trenta giorni dalla richiesta, la designazione
è effettuata dal Ministro della sanità su richiesta dell'unità sanitaria locale
o dell'azienda ospedaliera. La commissione forma la graduatoria previo
colloquio e valutazione del curriculum
professionale degli interessati. Contestualmente alla nomina viene attribuito
l'incarico che ha durata quinquennale, dà titolo a specifico trattamento
economico ed è rinnovabile. II rinnovo e il mancato rinnovo sono disposti con
provvedimento motivato dal direttore generale previa verifica dell'espletamento
dell'incarico con riferimento agli obiettivi affidati ed alle risorse
attribuite. La verifica è effettuata da una commissione nominata dal direttore
generale e composta dal direttore sanitario e da due esperti scelti tra i
dirigenti della disciplina dipendenti dal Servizio sanitario nazionale e
appartenenti al secondo livello dirigenziale, di cui uno designato dal
Consiglio dei sanitari e l'altro dal corrispondente ordine professionale,
entrambi esterni all'unità sanitaria locale. Il dirigente non confermato
nell'incarico è destinato ad altra funzione con la perdita del relativo
specifico trattamento economico; contestualmente viene reso indisponibile un
posto di organico del primo livello dirigenziale";
- comma 4,
"Il personale appartenente alle posizioni funzionali apicali può optare in
prima applicazione del presente decreto per il rapporto quinquennale
rinnovabile di cui al comma precedente";
- comma 5,
"Il personale che accede alle posizioni apicali dopo l'entrata in vigore
del presente decreto è soggetto alla verifica di cui al comma 3";
-
art. 16 - Formazione (tutto);
-
art 17:
- comma 8,
"Il possesso dell'idoneità nazionale conseguito secondo la normativa
vigente in materia alla data di entrata in vigore del presente decreto
costituisce titolo per l'esonero parziale dallo svolgimento dei test teorici
negli esami di cui al comma 2, secondo criteri fissati a norma del comma 5. A
tal fine sono previsti bandi nazionali riservati";
- comma 11,
limitatamente alle parole: "fino all'espletamento degli esami previsti
dal primo bando nazionale di cui al precedente comma 6";
-
art. 18:
- comma 2,
limitatamente alle parole: "Per un quinquennio a decorrere dalla data di
entrata in vigore del presente decreto nei concorsi pubblici per l'accesso
alla posizione funzionale già corrispondente al decimo livello del ruolo sanitario
il 40 per cento dei posti che si rendono vacanti sono riservati al personale
di ruolo della disciplina nella posizione funzionale corrispondente al nono
livello in servizio presso la unità sanitaria locale o l'azienda ospedaliera
che bandisce il concorso. Ai predetti concorsi i medici specialisti
ambulatoriali di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 settembre
1990 n. 316, possono partecipare in deroga al requisito dell'età";
- comma 3,
limitatamente alle parole: "a decorrere dalla stessa data non possono
essere utilizzate le graduatorie esistenti per la copertura dei posti vacanti,
salvo che per il conferimento di incarichi temporanei non rinnovabili della
durata di otto mesi su autorizzazione della regione per esigenze di carattere
straordinario. In mancanza di graduatoria valida, si applica l'art. 9, comma 17
e seguenti della legge 20 maggio 1985, n. 207"?».
(1) Cfr. il Supplemento ordinario
alla Gazzetta ufficiale del 30
dicembre 1992, serie generale n. 305. Il testo è riportato integralmente in
questo numero.
(2) Dall'intervento di Carlo Hanau,
Economista sanitario dell'Università di Bologna, svolto al convegno "La
cura sbagliata - La sanità in Italia e in Liguria dopo il decreto del
Governo", Genova, 5 febbraio 1993.
(3) Legge 23 ottobre 1992 n. 421
"Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle
discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza
territoriale", in Supplemento ordinario (n. 118) della Gazzetta ufficiale n. 257 del 31 ottobre
1992.
(4) In base al DPR 616/1977, fanno
parte dei servizi sociali l'assistenza sociale, sanitaria, ospedaliera e
scolastica, nonché l'istruzione artigiana e professionale.
(5) La controriforma della sanità è
stata preannunciata da varie iniziative. Si veda, al riguardo l'articolo
"Tentativi di riformare la sanità non nell'interesse dei malati, ma per
favorire medici e gruppi di potere», in Prospettive
assistenziali, n. 87, luglio-settembre 1989. Nell'articolo sono anche
trattati i problemi delle necessarie risorse finanziarie e della sterminata
evasione fiscale, calcolata dal Ministro delle finanze Gava nel 1988 in 40 mila
miliardi e, ad avviso dei giornale Il
Sole - 24 Ore, in 200 mila miliardi dal 1983 al 1987 esclusivamente per
quanto concerne i lavoratori autonomi.
(6) Si tenga presente che
l'istituzione di un posto letto costa allo Stato oltre 100 milioni. Inoltre, è
evidente che ai posti letto a pagamento verrà assegnata una quota di infermieri
professionali in misura largamente superiore agli altri reparti. Ciò,
nonostante la gravissima mancanza e l'indispensabile funzione di questa figura
professionale.
(7) Cfr. la nota 2.
(8) Cfr. l'articolo "Anche gli USA verso la riforma
sanitaria" in Prospettive assistenziali,
n. 98, aprile-giugno 1992, che riporta la dichiarazione rilasciata dal Sen.
Edward M. Kennedy in occasione della presentazione di una sua proposta di
legge diretta a garantire le cure sanitarie a tutti i cittadini americani.
(9) Cfr. la
nota 8.
(10) Cfr.
l'articolo "Con le mutue private i servizi migliorano", in La Repubblica - Affari e finanza, 19
febbraio 1993.
(11) Ibidem.
www.fondazionepromozionesociale.it