Editoriale
CONVEGNO «ANZIANI
CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI: NUOVI ORIENTAMENTI CULTURALI E OPERATIVI»
La rivista «Prospettive assistenziali»
è impegnata nell'organizzazione del convegno di studio sul tema «Anziani cronici non autosufficienti: nuovi
orientamenti culturali e operativi», che si svolgerà a Milano il 20 e 21
maggio 1988.
Attualmente la situazione in campo socio-sanitario è
estremamente delicata, soprattutto per le conseguenze che si ripercuoteranno
nei prossimi lustri, non solo per le persone anziane. Infatti - com'è ovvio -
una politica di emarginazione nei confronti degli anziani
cronici non autosufficienti, è destinata ad avere conseguenze nefaste
anche nei confronti degli handicappati (in particolare degli insufficienti
mentali gravi), dei bambini privi di sostegno familiare e delle persone con
rilevanti disturbi psichiatrici (1).
Molte Regioni hanno deciso, sia sul piano programmatico
sia sul versante dell'impegno finanziario (dell'ordine di parecchie decine di
miliardi) la costruzione di decine di case protette, in cui emarginare la
fascia più debole della popolazione adulta (2). La linea politico-sociale in atto assume, purtroppo, come
riferimento prevalente o addirittura esclusivo l'aspetto economico.
Come è stato scritto nella presentazione del convegno,
annunciato per il mese di maggio, «gli anziani sono molto numerosi e in
notevole aumento, si ammalano di più dei minori e degli adulti, spesso sono
colpiti da pluripatologie, la degenza è mediamente
più lunga di quella di altri pazienti, i costi sono molto elevati».
Ma, se l'aspetto economico è così drammatico, perché
non si individuano soluzioni che non danneggino i più
deboli? Perché non si colpiscono gli sprechi? Perché
non si interviene contro l'evasione fiscale? (3)
Perché, se mancano i mezzi economici, non sono chiamati a
contribuire tutti i cittadini e soprattutto coloro
che hanno maggiori beni e redditi? Perché non si
eliminano privilegi assurdi come le baby-pensioni? (4).
In questa situazione è lecito interrogarsi sui motivi
per cui non sono incoraggiati i servizi domiciliari
che consentono rilevanti riduzioni della spesa, mentre nello stesso tempo
migliorano le condizioni dei familiari e incentivano il positivo apporto dei
familiari (5). Forse per il fatto che i ricoveri diminuirebbero e ridurrebbero
il potere economico e sociale dei gestori della emarginazione?
In realtà, la politica è oggi subalterna
alle pressioni dei centri di potere economico (6), i quali stanno realizzando
profitti elevatissimi.
Notizie preoccupanti
Nel libro «Lettera a un
giovane del 2000 sulla salute» (7) Franco Foschi, Presidente del Centro studi
del Ministero della sanità, analizza la situazione degli USA, paese in cui «si è cominciato col chiedersi se le cure
sanitarie sono un diritto dell'uomo oppure solo un servizio per chi se le può
pagare». Al riguardo Foschi cita sia il Prof. Wiliiam Schwartz
dell'Università di Tufts, il quale afferma che «la sola maniera per ridurre i costi è di
privare certe persone delle cure mediche o di negare l'assistenza per certe
malattie», sia Richard Lamm,
governatore del Colorado, il quale ha dichiarato: «Spendiamo troppo a tenere in vita dei
vecchi giunti all'ultimo stadio della malattia». Negli Stati Uniti «si guarda con simpatia al sistema inglese
che ha già di fatto contingentato certe cure, ad esempio privando della dialisi
i 2/3 dei sofferenti di insufficienza renale (i
vecchi). Ma - aggiunge Foschi - il sistema di pagamento negli USA è già così
orientato, avendo stabilito ormai dei "barèmes"
di 4.000 malattie, in funzione della diagnosi, per cui
all'ospedale non viene rimborsato più della cifra fissata. Sembra evidente che,
in queste condizioni, la libertà professionale e l'autonomia delle scelte
mediche, è sempre più aleatoria. I medici stessi sono costretti a vendersi sul
mercato. Vengono assoldati dalle assicurazioni e dalle catene ospedaliere, i
loro salari vengono decurtati secondo l'interesse
dell'azienda e il loro valore non è misurato sulla capacità professionale, ma
sulla produttività rispetto all'azienda. Se un medico alla fine dell'anno non
ha prodotto un numero adeguato di pazienti e, soprattutto, di pazienti che
costino poco o rendano molto, viene licenziato, dice in parole semplici il
Presidente della Hurrrana».
Conclude l'Autore: «Persona
e comunità devono realizzare un processo di autoresponsabilizzazione su cui fondare scelte di
solidarietà. Solo così i diritti civili fondamentali verranno garantiti,
soprattutto ai più deboli, agli handicappati fisici e psichici, ai più gravi
malati, ai malati mentali, ai cronici e alle categorie sociali più povere o più
emarginate, alle famiglie nell'ambito delle quali si
ripercuote il malessere e il rischio per l'equilibrata evoluzione fisica e
psichica delle nuove generazioni. Se la misura fosse quella dei costi
benefici, se prevalessero logiche monetaristiche e
regole di una economia non a servizio dell'uomo, se la
scienza non fosse libera da condizionamenti e interessi, se il medico fosse un
funzionario o un tecnica, presto ci troveremmo (a volte viene il dubbio che
già "siamo") a giustificare con argomenti medici il disorientamento
della cultura attuale e gli egoismi e le presunzioni di una società
individualistica che classifica ed emargina».
Una analoga impostazione emerge dalle relazioni inserite
nel libro curato da C. Hanau, I nuovi vecchi - Un confronto internazionale (8).
Ad esempio nella Repubblica Federale Tedesca «si sta tentando di introdurre una
differenza sostanziale tra malattie che esigono una terapia, e condizioni che
richiedono senz'altro una terapia, la quale tuttavia
non comporterà nessun miglioramento».
Viene dunque proposta - come sta avvenendo da noi -
una differenziazione fra cura e assistenza.
Detta differenziazione comporta
però «notevoli conseguenze per i
più anziani che hanno bisogno di cure ambulatoriali o di ricovero, e di terapie
mediche per un periodo più lungo». La prima conseguenza di questa impostazione è che i «casi degni di assistenza devono pagarsela di tasca propria e poiché,
in caso di ricovero, la retta supera il loro reddito, diventano in gran parte “clienti"
dell'assistenza pubblica, ricevendone quasi a titolo di regalia, piccole somme,
cosa questa che a molti sembra uno sgradevole marchio».
Un'altra deplorevole conseguenza è che gli anziani «vengono mandati in
ricoveri che normalmente, sia per le apparecchiature, sia per il personale,
sono al di sotto dello standard degli ospedali» (9).
La legge finanziaria: altri 140 mila
posti letto per gli anziani
Nella legge finanziaria 1988 è prevista la «realizzazione di 140.000 posti in
strutture residenziali, per anziani che non possono essere assistiti a
domicilio e nelle strutture di cui alla lettera e) e che richiedono trattamenti
continui. Tali strutture, di dimensioni adeguate all'ambiente secondo
standard che saranno emanati a norma dell'articolo 5,
della legge 23 dicembre 1978 n. 833, devono essere integrate con i servizi
sanitari e sociali di distretto e con istituzioni di ricovero e cura in grado
di provvedere al riequilibrio di condizioni di ricovero e cura in grado di
provvedere al riequilibrio di condizioni deteriorate. Dette strutture, sulla base di standard dimensionali, possono essere ricavate
anche presso aree e spazi resi disponibili dalla riduzione di posti-letto
ospedalieri».
Poiché le strutture di cui al paragrafo e) riguardano
esclusivamente i poliambulatori extraospedalieri e
gli ospedali diurni, ne consegue che i 140 mila posti letto previsti dalla
legge finanziaria 1988 sono destinati ad anziani, qualsiasi
sia la loro condizione di autosufficienza o di non autosufficienza.
Poiché i 140 mila posti letto di cui sopra sono
aggiuntivi rispetto a quelli attualmente funzionanti
(circa 150 mila), l'attenzione della legge finanziaria 1988 determinerà un
notevolissimo sviluppo dell'emarginazione degli anziani.
Disegno di legge n. 1942
Nel disegno di legge n. 1942 «Modifiche all'ordinamento
del Servizio sanitario nazionale» presentato alla Camera dei Deputati il 24
novembre 1987 dal Ministro della sanità, di concerto con i Ministri
dell'interno, del tesoro, del bilancio e della programmazione economica, della
pubblica istruzione, del lavoro e della previdenza sociale, per gli affari
regionali, per gli affari speciali, è previsto all'art. 5 quanto segue: ... «In un ambito territoriale
determinato, l'unità sanitaria locale esercita le funzioni e provvede ai
servizi in materia sanitaria che non siano
espressamente riservati dalla legge ad altri enti ed organismi pubblici.
Nello stesso ambito territoriale provvede. inoltre,
agli interventi di carattere sociale direttamente connessi a quelli sanitari
nei confronti degli anziani non autosufficienti, degli handicappati, dei
tossicodipendenti, dei disabili fisici nonché agli interventi riguardanti
l'area materno infantile, con forma di finanziamento diversa dal fondo
sanitario interregionale e separata contabilità».
La relazione del disegno di legge in oggetto precisa,
a sua volta, che gli interventi di carattere assistenziale
direttamente connessi con quelli sanitari devono obbligatoriamente essere
svolti dalle USL, senza che sia richiesta alcuna delega da parte dei Comuni.
Secondo la relazione, il finanziamento delle attività
assistenziali «non potrà però gravare sul fondo
sanitario interregionale e le USSL dovranno tenerne contabilità separata».
Considerazioni in merito ai suddetti provvedimenti
Da quanto precede risulta
che i 140 mila posti per anziani autosufficienti e non autosufficienti (10)
finanziati nell'ambito dei 30 mila miliardi, verranno gestiti dal comparto assistenziale
delle USSL, comparto che ha funzioni, personale, bilancio, strutture e
attrezzature distinte da quelli del comparto sanitario delle USSL.
Ne deriva, inoltre, che le altre attività assistenziali
potranno continuare ad essere di competenza dei Comuni singoli, i quali non
hanno alcun obbligo di istituire i servizi alternativi al ricovero, quali
l'assistenza domiciliare e il sostegno economico alle persone con redditi
inferiori al minimo vitale.
D'altra parte, non è prevista alcuna norma che imponga al settore sanitario l'istituzione di interventi
domiciliari (ospedalizzazione a domicilio, ad esempio), ad esclusione delle
prestazioni - che non sempre vengono attuate - del medico di base.
I cronici non autosufficienti «sani»
L'espulsione degli anziani cronici dal settore
sanitario sta già determinando situazioni agghiaccianti com'è il caso
dell'Istituto di riposo per la vecchiaia di Torino,
gestito direttamente dal Comune di Torino. Dal rapporto informativo redatto in
data 28 maggio 1987 dal Capo del servizio sanitario risulta
che tutti i 356 ricoverati non sono autosufficienti: di essi 212 sono
incontinenti, 185 in carrozzina, 109 da imboccare; gli allettati sono 25 e 63
deambulano solo se aiutati (11).
Circa le patologie croniche esse sono le seguenti:
Demenza senile 118
Cardiopatie e ipertensione arteriosa 118
Patologie osteo-articolari 105
Broncopneumopatie croniche 97
Esiti ictus 57
Cisto-pieliti 41
Diabete 40
Sindromi depressive 39
Parkinsonismi 34
Patologie apparato gastroenterico 34
Patologie epato-biliari 31
Patologie neurologiche 18
Neoplasie 14
Sindrome comiziale 13
Insufficienza renale grave 5
Cecità 5
Da notare che, al momento della rilevazione, gli
infermieri in servizio erano solamente 26, di cui 8 professionali; gli
inservienti erano invece 143, di cui 45 trimestrali.
Ebbene, per la Regione Piemonte, il Comune e le USL di
Torino, tutti i pazienti suddetti sono «non autosufficienti non malati». La
competenza gestionale è quindi affidata al comparto
assistenziale e il servizio sanitario fornisce solo prestazioni di
consulenza. Pertanto ai pazienti ed ai parenti viene
richiesto un contributo che arriva a 35-40 mila lire al giorno!
Dai «cronici» ai «non autosufficienti»
Come abbiamo ripetuto più volte,
gli anziani malati cronici hanno diritto alle cure ospedaliere nei casi in cui
non sia possibile provvedere a domicilio (12). Quindi
la dizione «cronico» non è più utilizzabile da certi amministratori.
Tenuto conto che è azzardato abrogare le norme vigenti
(si tratterebbe di un gioco troppo scoperto che potrebbe indignare l'opinione
pubblica) certi politici hanno fatto ricorso a strade
meno accidentate: la scelta è caduta sul cambiamento della denominazione: non
si parla più di «anziani cronici» ma «anziani non autosufficienti» (13).
La nozione di non autosufficienza è extragiuridica:
si tratta infatti di una nozione che non è mai stata
inserita in nessuna legge dello Stato (14).
Per avere il massimo spazio di azione,
e cioè la possibilità di espellere il maggior numero possibile di persone,
nessuna disposizione dello Stato o delle Regioni precisa quali debbano essere
le caratteristiche in base alle quali una persona può essere definita «non
autosufficiente ».
Conclusioni
Una massiccia emarginazione degli anziani è prevista
dalla legge finanziaria 1988 e dal disegno di legge n. 1942
presentato dal Ministro della sanità.
Si tratta - come abbiamo riferito in precedenza - di
140 mila nuovi posti letto; che si dovrebbero
aggiungere ai 150 mila già in funzione.
Questa iniziativa è supportata da una linea politica, economica e sociale diretta a favorire i gruppi
più forti ed a colpire la fascia più debole della popolazione.
Confidiamo che il convegno di Milano del 20-21 maggio
1988 fornisca elementi di riflessione per tutti coloro a cui sta
a cuore la giustizia sociale.
(1) L'eutanasia da abbandono,
largamente praticata anche nel nostro paese, ha la stessa matrice culturale
della filosofia della recente proposta di legge francese d:retta alla soppressione
dei neonati gravemente handicappati. Il punto più importante del testo della
suddetta proposta è il seguente: «Il
medico non commetterà né un crimine, né un reato qualora si astenga dal
prestare a un neonato di meno di tre giorni le cure
necessarie alla sua sopravvivenza, nel caso in cui il bambino presenti una
infermità inguaribile e tale da far prevedere che non potrà mai avere una vita
degna di essere vissuta».
(2) Alcune Regioni destinano le case
protette anche ai minori ed agli adulti handicappati.
(3) II Ministro delle finanze, Gava, ha ammesso recentemente che in Italia sono stati
evasi in un anno ben 40 mila miliardi, pari ad un terzo del deficit pubblico. Cfr. La Stampa, 9
marzo 1988.
(4) Cfr. Oggi, 16 marzo 1988: «Arriva il baby pensionato che a 35 anni è già a riposo».
(5) Cfr. G. Pasini, «Finanziaria: chi ascolta
gli ultimi?», in Italia Caritas, n. 1, gennaio 1988.
(6) Cfr. le conclusioni del seminario della Fondazione Zancan sulla legge finanziaria 1988, svoltosi nei giorni
28-29 ottobre 1987.
(7) Il volume è stato pubblicato da Francisci Editore, Abano Terme, 1987, pp. 191, L. 25.000.
(8) Il volume (pubblicato da Maggioli Editore, Rimini, 1987, pp. 317, L. 35.000) riferisce sulle situazioni presenti in Francia,
Germania Federale, Gran Bretagna, Svizzera, Quebec-Canada,
Stati Uniti, Italia. È una pubblicazione estremamente
interessante ed utile per conoscere le iniziative in atto e le prospettive
relative ai paesi sopra indicati.
(9) Altre dichiarazioni allarmanti
dirette ad escludere o ridurre le cure alle persone non autosufficienti sono
state riportate nell'editoriale del n. 77, gennaio-marzo 1987 di Prospettive assistenziali. Fra di esse ricordiamo quella del Consiglio sanitario
nazionale del nastro paese dell'8 giugno 1984 in cui si proponeva il
trasferimento della competenza ad intervenire nei confronti degli anziani
cronici non autosufficienti dal settore sanitaria a quello assistenziale «ai fini di determinare la correlativa
riduzione della spesa ospedaliera».
(10) A nostro avviso per paziente
cronico non autosufficiente si deve intendere la persona che, a causa di una
contemporanea rottura dell'equilibrio biologico, psicologico e sociale, è in
una situazione di malattia che si protrae nel tempo, malattia che o lo rende incapace
di provvedere a se stesso se non con l'aiuto totale, continuo e permanente
di altre persone, oppure determina la necessità di interventi di terzi in
grado di soddisfare le esigenze che il soggetto stesso non è nemmeno in grado
di manifestare.
Rientrano fra i cronici non
autosufficienti, le persone con disturbi psichiatrici che non sono in grado di provvedere a loro stessi come sopra
specificato. Non rientrano fra i cronici non autosufficienti i ciechi, i sordi,
gli handicappati fisici, gli insufficienti mentali, le persone che necessitano
della carrozzella per spostarsi, salvo che soffrano
dl esiti morbosi che determinano la loro compieta non autosufficienza. Non
rientrano infine fra i cronici non autosufficienti le persone che hanno ancora una autonomia anche limitata, comunque da consentire, anche
con l'aiuto parziale e discontinuo di terzi, la possibilità di provvedere a se
stessi.
(11) I pazienti possono avere una o più
delle caratteristiche indicate.
(12) Cfr. l'editoriale del n. 80 di Prospettive assistenziali: «Il Ministro della Sanità non smentisce
i diritti degli anziani cronici non autosufficienti-.
(13) Cfr. la delibera dei Consigli regionali della Liguria n. 11 del
26 febbraio 1986, della Lombardia n. IV - 290 del 9 giugno 1986, del Piemonte
n. 245-11964 del 31 luglio 1986, del Veneto n. 4539 del 26 agosto 1986, dell'Emilia-Romagna n. 1177 del 28 gennaio 1987.
(14) Cfr.
Massimo Dogliotti, «Alcune note di
carattere giuridico», in Servizi Sociali,
n. 4, 1985. Relazione tenuta al seminario «Il diritto
dell'anziano non autosufficiente alla salute», Fondazione Zancan,
Milano, 26-29 giugno 1985.
www.fondazionepromozionesociale.it