Prospettive assistenziali, n. 80, ottobre-dicembre 1987

 

 

IL SERVIZIO PSICHIATRICO TERRITORIALE: AGENZIA DI SALUTE MENTALE, LABORATORIO DI RICERCA, AULA DI FORMAZIONE PROFESSIONALE

GIOVANNI DE PLATO (*)

 

 

Le ricerche di frontiera e le tecnologie di avan­guardia, in particolare nel campo della biologia, stanno suscitando preoccupazione e sconcerto.

Da più parti e con allarme viene riaperto il dibattito sul ruolo della scienza nello sviluppo di questo sistema sociale.

Gli studi di genetica stanno svelando la strut­tura del codice della vita e già permettono di riprodurre in vitro la fecondazione.

La proposta di Renato Dulbecco di individuare la mappa del genoma umano pone in termini nuo­vi il problema della progettazione, della realizza­zione e dei risultati della ricerca scientifica. La committenza si internazionalizza e l'organizzazio­ne si articola a livello multinazionale con una cen­tralizzazione dei poteri decisionali. A questo livel­lo il confronto sulle ipotesi e il controllo degli esiti si restringe ad una oligarchia di scienziati.

Le conoscenze in via di produzione potrebbero permettere di prevenire e curare le anomalie co­stituzionali, come sembrano dimostrare te sco­perte annunciate da alcuni ricercatori dell'Uni­versità di Firenze che hanno individuato nel cro­mosoma 21 il difetto genetico della malattia di Alzheimer.

Le stesse conoscenze sui meccanismi biochi­mici nella trasmissione cromosomica potrebbe­ro, però, essere usate per manipolare il genoma.

Potrebbero servire per mutare con arbitrio la sequela e la composizione dei nucleotidi, di cui è composto il patrimonio cromosomico umano. Evenienza da temere quando il potere viene delegato a chi governa e progetta la ricerca.

È incomprensibile l'ottimismo dello scientista che vede in questa ingegneria genetica la possi­bilità di poter liberare l'uomo da quel che gli etnologi chiamano «focolaio di egoismo, di avi­dità, di sensualità, di aggressività, di ignavia, di odio e di invidia che ognuno di noi ha ricevuto in eredità dal regno animale» (W.M. Wheeler). Si prospetta una via genetica per costruire un uomo «buono e sano», o «bello e intelligente», variazioni che lasciano capire quali deformazioni razzistiche può nascondere questo «edificante» progetto. Il potere di correggere una deviazione cromosomica generatrice di una malattia invali­dante e di poter costruire un uomo come prodot­to di un codice progettato in laboratorio, ci ob­bliga, comunque, a rivedere la nostra concezione della vita, della malattia e della morte.

Tale riflessione inoltre è sollecitata da altri processi che stanno drammaticamente trasfor­mando la nostra natura, le nostre idee e i nostri comportamenti. Basta richiamare il disastro di Chernobyl o la piaga dell'AIDS per rendersi con­to di come in poco tempo siano cambiate le con­dizioni di vita e le possibilità per molti di so­pravvivere.

Quella tappa dell'evoluzione, che Hegel segna­lò come punta in cui gli uomini «avevano qual­cosa da dire», non appare più fisiologicamente destinata nella sua totalità ad una prospettiva di emancipazione.

Sembra annunciarsi in qualche angolo di labo­ratorio un possibile ritorno al silenzio dell'era glaciale. II linguaggio e il dialogo per alcuni po­trebbero interrompersi a essere sostituiti da ru­more di macchine.

Per altri la nascita segnerà l'inizio di una svi­luppo di morte. Si calcola che soltanto la nube radioattiva provocherà nelle regioni dell'Unione Sovietica «40 mila casi di cancro nei prossimi 70 anni e nel resto del mondo, per lo stesso pe­riodo, 20 mila... » (Rubbia),

È sperabile che questa scenario di un apoca­littico futuro sia improbabile, ma il fatto stesso che sia divenuto una variabile perversa o un cal­colo ipotizzabile di quello che ci ostiniamo a de­finire sviluppo, ci fa sentire più indifesi e meno fiduciosi.

Il caso di qualche scienziato che in qualche laboratorio di qualche paese con un sovrano scel­lerato, possa costruire come prodotto artificiale un nuovo codice della vita, non potrà essere spie­gato come un errore etico e una deviazione parti­colare di un potere; comunque correggibili.

A quel punto dovremo imparare a vivere non solo coll'arma atomica e coll'energia nucleare, ma anche colle mostruosità genetiche.

Le ricerche attuali e i grandi progetti per co­struire la mappa del patrimonio genetico per le loro mirabili o micidiali applicazioni tecnologiche hanno fortunatamente provocato l'intervento di altri saperi e di altri poteri.

Il pronunciamento di soggetti esterni alla so­cietà scientifica, però non garantisce un futuro con meno incognite.

Con tempestività la Chiesa di Roma, forte dei suoi tradizionali dogmi, si è dichiarata contro la fecondazione in vitro. Ha con fermezza ripropo­sto il ruolo di guida dei principi morali nella scienza.

La «Congregazione per la dottrina della fede» nel documento sulla «dignità della procreazio­ne» ha riaffermato che l'etica e la fede devono essere parte dei presupposti ordinatori della scienza e della genetica in particolare.

A1 di là di ogni discutibile argomentazione che ha portato i vescovi cattolici a maturare questa presa di posizione, appare legittimo che la que­stione della «liceità morale» venga rivendicata anche dal teologo, e speriamo non solo da lui.

La richiesta della Chiesa di Roma agli Stati di adeguare le rispettive legislazioni civili alle leggi morali della dottrina cristiana si presenta, però, come ingerenza della gerarchia ecclesiastica nel governo della società temporale, anche se la po­litica dei governi viola i diritti dell'uomo e ne nega i bisogni di vita.

Al possibile arbitrio del ricercatore si contrap­pone il tradizionale integralismo della chiesa cat­tolica, e si rinnovano così per altre vie i sistemi che escludono il singolo e la collettività dall'es­sere partecipi di una realtà in divenire.

Nel pensiero del cattolicesimo esiste una con­tinuità storica nel credere, come testimoniano le encicliche da Leone XIII a Giovanni Paolo II, che tra sviluppo del capitale industriale e del capi­tale umano esiste una reciproca valorizzazione. La storia e le vicende odierne dimostrano che il profitto contraddice i principi morali e morti­fica la condizione umana.

Né la società liberal-borghese è capace di rico­noscersi in un'etica sociale e di offrire un avve­nire di civiltà.

Il dominio delle classi privilegiate si fonda e su un uso distorto delle innovazioni tecnologiche e su un persistente sfruttamento dei più biso­gnosi con forme primitive di relazioni umane.

La tragica morte dei giovani di Ravenna sta a dimostrare che questo sistema sociale tollera ancora modi arcaici di rapporto di lavoro e che li contiene come modi naturali. Non si tratta di un residuo di una società preindustriale, come amano definirlo gli economisti del modernismo,

Anche l'innovazione tecnologica, quando ri­sponde alle regole del profitto e della specula­zione, nega il valore della persona e cancella una identità di cittadino.

Non è un caso che nei paesi dove si esalta il libero mercato e la deregulation emergono epi­sodi sconcertanti, che rendono inverosimile la coesistenza di una scienza di avanguardia e di un potere intriso di barbarie. Nel 1980 la Corte Suprema degli Stati Uniti ha emesso una sen­tenza che rende brevettabile la manipolazione genetica, cioè la possibilità di poter utilizzare a fini commerciali anche una mostruosità genetica. Nel marzo 1987 è stata emessa una sentenza in Inghilterra che condanna una giovane mino­rata scozzese alla sterilizzazione obbligatoria.

Il valore della vita di alcuni, in via di concepi­mento o nati senza difese, in questi paesi si è ridotto ad una merce senza garanzie.

La ricerca scientifica si presenta in questo si­stema come forza produttiva diretta, che accen­tua il processo di subordinazione e di scompo­sizione. Al fattore di progresso della scienza cor­risponde spesso quello di miseria, che contrad­dice ogni criterio di moralità e di civiltà.

Il rapporto tra sviluppo delle conoscenze scien­tifiche e valorizzazione della condizione umana è però, più che mai irrisolta anche per le forze democratiche.

In particolare nella cultura della sinistra non emerge con chiarezza una riflessione capace di dare risposte diverse a questa contraddizione.

Caduta la tesi che con l'abolizione della pro­prietà privata dei mezzi di produzione fosse pos­sibile garantire il pieno sviluppo della scienza e la sua utilizzazione a servizio dell'uomo, non si sono trovati nuovi strumenti di elaborazione e la risposta manca.

La convinzione di Marx che «il capitalismo nella fase dei monopoli, necessariamente tende a soffocare lo sviluppo della scienza e ad osta­colare l'utilizzazione delle sue scoperte nel pro­cesso produttivo perché la rivoluzione scientifi­ca e tecnologica entra in contraddizione imme­diata con i rapporti capitalistici di produzione che sono troppo restrittivi per contenerla» si è dimostrata inadeguata a cogliere la dinamicità e la difformità del patere capitalistico.

Lo sviluppo della ricerca e della tecnologia mi­litare e spaziale non solo non è stato limitato. Anzi ha ricevuto una dilatazione come deterrente di dominio dalle Superpotenze fino ad essere usato per creare nuovi bisogni di massa con notevole incremento di nuove produzioni. La con­traddizione vera è che il sistema capitalistico da una parte militarizza la scienza e dall'altra esclu­de dai propri progetti di ricerca quei settori di particolare rilevanza sociale ed ecologica.

Il rapporto tra scienza, dominio e processo pro­duttivo non può essere visto, dunque, con sche­matismo, perché le articolazioni strutturali si sono fatte complesse e meno leggibili nelle loro contraddizioni colle categorie ortodosse.

Certamente laddove il marxismo ha realizzato la sua rivoluzione, il rapporto tra il potere pub­blico e la comunità scientifica non è stato di li­bera crescita delle conoscenze.

Lavoisier nella rivoluzione francese e Lissenko in quella russa hanno ricevuto pressioni e repressioni, che rendono ancora oggi pesante quella vergogna.

Resta aperto per la sinistra, anche di quella non più rivoluzionaria, il problema di quale scien­za e per quali finalità sociali.

Questi errori di analisi marxista, di governo so­cialista e le nuove contraddizioni irrisolte di que­sto modello sociale non possono portare la si­nistra a credere che non è più il mosaico che va cambiato, ma che sono i singoli tasselli che van­no modificati nel rispetto delle «forme» e dei «colori».

A questo punto il dibattito tra riformatori e riformisti è decisivo per dare una prospettiva ad una politica del rinnovamento che renda possi­bile un diverso rapporto tra società e scienza.

Se l'orizzonte della riflessione viene riporta­to esclusivamente nei margini di questo sistema la conclusione non può che essere: bisogna im­parare a vivere anche con quelle tecnologie che producono distruzione, catastrofe e morte.

Su questo piano le aberrazioni scientifiche di­ventano incontrollabili, perché si separa la scien­za dalla società e l'autonomia dello scienziato può farsi liceità. Al cittadino resta solo un'arma per contare: quella del Referendum.

Il riformismo diventa di fatto una modalità per regolare di volta in volta, a seconda delle esi­genze dei gruppi più potenti, le funzioni di una struttura o di una istituzione riconosciute im­modificabili.

Ai principi e agli ideali si sostituiscono le re­gole, che vengono scritte e riscritte rispetto ad un codice invariabile e sugli interessi di corpo­razioni o di logge che condizionano il potere di governo.

«Riformare la riforma» da slogan è divenuto un metodo con un andamento ciclico che cambia e ricambia i dettagli di una macchina istituziona­le, che invece viene riconfermata nella sua sepa­ratezza dal sociale e nella sua funzionalità ad un sistema di dominio.

La proposta governativa di modifica della rifor­ma psichiatrica risponde ad una logica che non può tollerare una riforma di struttura come la chiusura degli ospedali psichiatrici, né una ri­sposta alternativa come la creazione dei servizi psichiatrici territoriali.

Questo sistema sociale non può rinunciare ad un contenitore istituzionale della devianza, può solo articolare in maniera più soffice e diffusa i meccanismi di controllo che possono portare all'internamento in una istituzione protetta.

Come non è in grado di contenere un servizio sanitario che restituisca identità, voce ed auto­nomia ad una persona sofferente attraverso una ricomposizione di sé come soggetto. Liberarsi dal disagio psichico e ricostituirsi come autore della propria vita, vorrebbe dire riaprire una con­flittualità con le istituzioni per rivendicare uno stato sociale.

Questo sistema non può aprirsi alla domanda di salute, può solo rendere le sue istituzioni so­ciali e sanitarie capaci di fornire meno assistenza e più sussistenza.

Le corporazioni e i loro gradi di potere si pre­sentano come le uniche vie per arrivare a realiz­zare il proprio interesse.

La politica dei tickets, la stratificazione in fa­sce sociali e il rilancio delle assicurazioni priva­te escludono una politica per lo stato sociale e riaprono quella per la sussistenza pubblica, cioè della miseria istituzionale e sociale.

In questo senso la proposta governativa di mo­difica della riforma psichiatrica, o meglio la con­troriforma sanitaria, si presenta come questione prevalentemente politica.

E irrilevante continuare ad accusare di cattiva volontà o di atteggiamento reazionario questo o quel parlamentare, forza politica, associazione dei familiari o società scientifica.

Si tratta di capire che le scelte di queste for­ze sono strettamente legate ai processi di questo sviluppo e che la riforma sanitaria nel 1978 fu possibile perché si stava lavorando per un pro­cesso economico e sociale diverso, e per una nuova scienza.

A distanza di 10 anni come sinistra abbiamo smarrito la necessità politica di cambiare il gio­co e abbiamo finito col delegare il cambiamento al governo delle regole.

Infatti, ritornano a rafforzarsi i processi di divi­sione tra natura e scienza, tra uomo e ambien­te, tra bene collettivo e interesse privato, tra produzione e benessere, tra mente e corpo.

Questa dicotomia è un dato tipico della cultura europea «dopo il crollo del mondo dell'antichità classica» ed è stata incorporata dalla scienza po­sitivistica ed esasperata dallo sviluppo indu­striale.

La politica della riforma è stata un primo, e subito soffocato, tentativo di cambiare questo pi­lastro del modello liberaldemocratico:

Oggi si ritorna a sancire l'inevitabilità di quel­la scomposizione rigida dei fenomeni economici e sociali, e a rivalutarne l'aspetto settoriale, perdendo di vista che anche nella manipolazione di una molecola esiste una carica distruttiva che coinvolge non il singolo individuo ma la storia naturale dell'uomo.

Se questo arretramento culturale e politico in atto fosse credibile non sarebbe difficile una revisione critica e l'abbandono dell'utopia delle riforme. Ma così non è.

L'utopia che ha portato alla riforma sanitaria si dimostra un'intuizione realistica ed ha avviato un processo, che se sarà rilanciato con una nuo­va progettualità alternativa, è l'unico in grado di dare una risposta riunificante di progresso e di civiltà ai nodi drammatici del nostro tempo.

Il riformismo, invece, crede che la modernità stia racchiusa nei parametri di efficienza e di efficacia e che la riforma va verificata e modifi­cata su questo calcolo senza chiedersi per chi e per cosa.

Parla di postmoderno e ignora che l'evoluzio­ne delle conoscenze nel campo dell'informatica, della chimica e della biologia pone interroga­tivi sempre più complessi alla morale e alla politica.

La possibilità di costruire un gene artificiale, di condizionare il pensiero e il comportamento di una persona, di costruire dei sistemi uomo-mac­china che riducono i valori di vita e di morte a segnali dì input e di output, sono solo alcuni esempi di come si potenzia e si generalizza un meccanismo di espropriazione e di alterazione.

Cresce la miseria anche morale, si allarga la sofferenza, si avvertano minacce e pericoli da ogni parte e la vita del singolo si fa più pesante ed intollerabile.

Gli indicatori di questo crescente malessere sociale sono molteplici: un'infanzia indifesa e violentata, i suicidi giovanili, l'incremento delle malattie infettive, invalidanti e incurabili, l'uso diffuso di psicofarmaci, l'abbandono dell'anziano.

Ai grandi temi della guerra e dell'inquinamento, che rendono fa paura e l'angoscia ormai elementi costitutivi del vissuto personale, si aggiungono gli innumerevoli microconflitti di una quotidiani­tà sempre meno ricca anche di socialità e priva dì solidarietà.

Ai tradizionali meccanismi di stratificazione e dì emarginazione si aggiungono fenomeni che portano a recidere i rapporti sociali, a restrin­gere la rete dei contatti e ad autoescludersi.

L'esilio nell'isola individuale viene imposto come difesa: da un qualcosa che per essere ester­no alla propria sfera è già una minaccia.

Un esempio é la campagna informativa sull'AIDS, che è stata impostata dal Ministero della sanità non per favorire la diffusione di una cor­retta informazione scientifica ma per risvegliare antichi tabù e tradizionali pregiudizi in modo da favorire l'autoisolamento e da far temere il di­verso.

Da un'indagine sociale dell'Eurisko (rapporto 1986) risulta che l'88% degli italiani mette al primo posto la salute e che solo il 2% é «molto soddisfatto» dell'attuale sistema sanitario. Nell'uomo della strada esiste la convinzione che i processi economici e sociali sono tesi più a di­struggere che a valorizzare le risorse, da quelle ambientali a quelle umane.

Questo degrado delle condizioni di vita viene avvertito dalla gente come divaricazione tra biso­gni di salute e di libertà ed innovazioni tecno­logiche.

Emergono domande nuove di benessere, di eco­logia, dì lavoro, di sviluppo reale..., e sono tut­te contraddette dall'industrialismo e dal malgo­verno.

Ai soggetti che li esprimono si può rispon­dere solo con un progetto riformatore . Occorrono riforme di struttura per ridisegna­re un'immagine possibile di vita, che non sia più quella di questo mosaico decrepito anche se a volte luccicante, ma pur sempre di una luce funerea.

Per dirla con Ingrao: «Anche qui non è risolu­tiva una forza dello Stato, che sia solo capace di statuire proibizioni e limiti. Conta e decide la costruzione di una determinata comunità scien­tifica, e il rapporto tra questa comunità scien­tifica e le istituzioni rappresentative, le organiz­zazioni sociali, le masse».

Su questa linea politica gli operatori della ri­forma psichiatrica stanno tentando di costruire una nuova scienza, capace di produrre salute e di permettere al cittadino di acquisire conoscen­ze per prendersi cura della sua esistenza e di quella degli altri.

La critica all'ospedale psichiatrico è partita dalla constatazione della disumanità dell'interna­mento del folle, e dalla convinzione che il fon­damento scientifico dell'innatismo biologico era una falsità insostenibile.

Si ricorreva ad un artificio teorico, mutuato meccanicamente da modelli esterni alla psichia­tria, per giustificare la cura asilare e la croniciz­zazione della malattia mentale.

Il determinismo organicista aveva ridotto il ruolo e la professionalità dello psichiatra e dell'infermiere ad un sapere senza conoscenze ed a una pratica aberrante.

Il superamento delle mura manicomiali è stato e deve essere un modo per uscire da uno squal­lore professionale e per costruire una dimensio­ne scientifica.

L'interesse per le condizioni del folle e l'allean­za con i movimenti della contestazione, dagli anni '60 in poi, sono avvenuti da parte degli ope­ratori psichiatrici, per lo meno di quelli più con­vinti, non su motivi ideologici o su spinte gene­ricamente umanitarie o libertarie, ma sul rifiuto di una scienza che si dimostrava senza un og­getto reale e senza una metodologia credibile. Oggi sarà difficile riportare il folle nell'isolamento delle mura istituzionali, ma certamente sarà impossibile farvi ritornare a lavorare chi fa­ticosamente nei servizi territoriali è riuscito a ricostruire una identità professionale e a ritro­vare un impegno scientifico.

La riforma psichiatrica del 1978 è una riforma unica in occidente; essa sta a dimostrare che in Italia in modo compiuto è stato portato a ter­mine quel processo avviato da Pinel alla fine del '700 di critica al custodialismo e di costru­zione di una terapia della liberazione.

Come per Freud fu possibile scoprire l'incon­scio e costruire la psicoanalisi a partire dalle riflessioni sul trattamento di Anna O. da parte di Joseph Breuer nel 1880-82, così per noi è sta­to possibile scoprire quell'intreccio di elementi biologici-psicologici-ambientali che concorrono ad alterare la psiche di una persona, a partire da una pratica di servizio che permette una co­noscenza diretta della sofferenza senza la defor­mazione dell'isolamento istituzionale e del rico­vero ospedaliero.

Questo metodo non trova riscontro in altre discipline specialistiche e rompe col modello medico che, nell'assolutizzare il meccanismo bio­logico, si è dimostrato sempre incongruo e inaf­fidabile.

Finalmente con la riforma, abbiamo sancito an­che un metodo che permette alla psichiatria di costituire la sua autonomia di scienza e la sua specificità di specializzazione.

Aprire una riflessione e avviare uno studio sui dati espliciti ed impliciti della pratica reale nei servizi psichiatrici, ha voluto dire ribaltare i tra­dizionali sistemi della diagnosi-cura-riabilitazione e inventare un ruolo ed una competenza per pro­durre salute.

La novità scientifica di questo metodo impone un lavoro di formalizzazione dei concetti, di espli­citazione delle procedure e di validazione dei risultati.

L'autocritica deve essere puntuale e severa su questo terreno senza sentirsi più deboli, perché meno capaci di risposte e più inclini agli inter­rogativi.

Come esistono responsabilità politiche sul mancato avanzamento delle riforme di struttura così esistono gravi errori del movimento degli operatori democratici sul mancato sviluppo dei temi posti dalla riforma.

Sono mancate non solo una progettualità scien­tifica che sapesse valorizzare un metodo che si fonda sulla pratica, ma in particolare una forma­zione interdisciplinare, che sollecitasse il con­fronto con altri specialismi per abbattere le bar­riere di chi vuol restare estraneo ad una ricerca di progresso.

Occorre riprendere con forza la costruzione di una teoria e di una pratica scientifica, senza te­mere di ricadere nella codificazione che iposta­tizza un fenomeno in continua evoluzione.

La nostra alternativa è credibile se riesce an­che sui piano della costruzione teorica a trovare nuovi concetti e nuovi strumenti per descrivere in modo preciso le particolarità del fenomeno psichico.

Quello che all'interno della nuova psichiatria ci può differenziare è se lo strumento della cri­tica deve portarci a smarrire il sapere alterna­tiva nella teoria dell'ineffabile e dell'indicibile o deve permetterci di costruire una leva che sap­pia smontare e ricostruire i saperi e le tecniche per una teoria critica della scienza.

Sappiamo tutti che un disturbo psichico, anche il più lieve, non è mai riportabile ad una causa, ad una spiegazione e ad una risposta.

La sua unicità rimanda alla multifattorialità e al polimorfismo, che possono essere osservati solo attraverso il vissuto della persona.

La relazione terapeutica richiede una bussola, una strumento di orientamento che permetta di approntare un programma di aiuto la cui moda­lità e finalità vanno costantemente ridefinite se­condo coordinate prevedibili.

Questa bussola non solo serve ma va costruita con le conoscenze più avanzate e con le tecno­logie più perfette. Da qui la necessità che un servizio psichiatrico, per fare a meno delle mura istituzionali, deve organicamente svolgere le fun­zioni di servizio, di ricerca e di formazione.

L'unitarietà di queste tre funzioni permette di assumere i compiti propri della fase di transi­zione della psichiatria dal manicomialismo alla salute mentale.

Il Servizio psichiatrico territoriale, là dove é stato istituito dopo la riforma, si è sviluppato in modi così difformi da far dire che ogni servizio ha una sua storia, una sua struttura e una sua or­ganizzazione.

Non solo gli spazi sono atipici l'uno dall'altro, ma sono diversi anche la stile di lavoro e le sue finalità.

Sicuramente ha pesato un'eredità muraria, am­ministrativa e clinica locale. Oggi dobbiamo es­sere in grado di andare oltre tale disseminazione particolaristica dei servizi.

Mi soffermo solo su uno degli aspetti di carat­tere generale che dovrebbe qualificare ogni ser­vizio psichiatrica. Sono convinto che la profes­sionalità di un terapeuta e la efficacia di un in­tervento sono direttamente legate allo stile di lavoro di un'équipe e sono strettamente dipen­denti dalla struttura che li contiene.

Questo mi autorizza a dire che nel servizio non può determinarsi un rapporto di delega asso­luto come chiede il clinico, né può avvenire solo uno «scambio di parole» come dice Freud.

La specificità del servizio impone uno «scam­bio di risorse tra operatore, équipe, struttura e persona bisognosa di aiuto. Le risorse che pos­sono permettere uno scambio positivo e terapeu­tico sono la qualità umana e professionale dell'operatore, il sapere multidisciplinare dell'équi­pe e inoltre la capacità del servizio di sapere individuare e valorizzare le risorse di compren­sione, di solidarietà e di sostegno dei cittadini e delle strutture sociali presenti nel territorio « (De Plato).

Il servizio va progettato come una rete di spazi interni e esterni, diversificati ed adattabili per costruire una molteplicità di relazioni privilegia­te con una presenza ed una intensità modulabili, e tali da permettere alle persone disturbate di ricomporre la frantumazione del proprio io e di ricostruire un programma di emancipazione e non solo di seguire un trattamento psicoterapeutico.

In questo senso la metafora del servizio come agenzia per la salute mentale serve a chiarire come il prendersi cura di una persona non vuol dire «curare per guarire» ma approntare via via che la domanda di salute si precisa nella relazio­ne terapeutica una gamma di risposte lungo un iter da tracciare e da percorrere con mezzi la cui idoneità è ogni volta da verificare.

Questo stile di lavoro porta a ritenere che la sofferenza e la salute non sono entità misura­bili con indicatori standardizzati.

Lo star male e lo star bene rispondono a cri­teri relativi, che comportano una convalida con­sensuale tra operatore, équipe e persona distur­bata, famiglia, gruppo sociale.

Le innumerevoli variabili che concorrono a de­terminare uno stato di sofferenze e le molteplici modalità di intervento impongono comunque di arrivare ad una valutazione precisa ed a un trat­tamento mirato.

Per questo uno strumento di orientamento può essere il sapere psicoterapico e deve essere il lavoro d'équipe.

Le conoscenze di psicoterapia, e non le sue infinite traduzioni in scuole esclusive e in tec­niche codificate, sono un riferimento teorico va­lido che dobbiamo concorrere a costruire e a perfezionare.

La psicoterapia come funzione del servizio è una novità operativa che non possiamo ridurre ad una ulteriore copia delle duecento e più scuo­le già censite.

Si presenta nelle esperienze alternative come un modo originale che ipotizza nuovi fondamenti e crea nuove finalità.

Da queste brevi considerazioni su un aspetto che deve qualificare i servizi psichiatrici, sca­turisce la proposta che la istituzione dei dipar­timenti di salute mentale deve affermare la cen­tralità dei servizi territoriali e assumerne lo stile di lavoro, riconoscendo come rimedio ecceziona­le e sempre transitorio, il ricorso alla obbligato­rietà terapeutica, al ricovero e alla ospitalità protetta.

È chiaro che parlare di dipartimento come fun­zione dipartimentale del servizio vuol dire ribal­tare la logica dell'accorpamento degli istituti con­finanti e delle specializzazioni affini.

Si verticalizza una metodologia e non un po­tere, e si articola e non si centralizza la rete dei servizi a livello di distretto e di unità elementare.

In particolare il dipartimento deve integrare nelle attività di servizio anche quella della ri­cerca scientifica. La ricerca scientifica ufficiale, quella delle cliniche universitarie e degli istituti pubblici e privati, resta estranea alle esperienze dei servizi psichiatrici.

Le tendenze in atto dimostrano un andamento quanto meno paradossale delle varie scuole nel campo della psichiatria. La psicoanalisi ortodos­sa dopo i fasti della sua scientificità e terapeu­ticità è costretta a parlare della ambiguità irri­soria di Freud tra dato clinico e meta-psicologia. Qualche psicoanalista si spinge a dire che il set­ting, le interpretazioni e le libere associazioni si sono dimostrati strumenti privi di una valenza terapeutica e anche conoscitiva.

Si ritorna ad avanzare l'importanza del dato clinico, si riconosce la falsità della meta-psico­logia e si ripresenta, come più produttiva, l'ipo­tesi di una neurofisiologia dell'inconscio.

La neurobiologia, invece, con le sue rivoluzio­narie scoperte arriva a riconoscere e a valutare l'importanza dei fattori ambientali.

Alberto Oliviero, nel commentare il premio Nobel assegnato a Rita Levi Montalcini, così scriveva sull'Unità: «Il cervello è un organo ibrido, in parte predeterminato nelle sue funzio­ni ed in parte aperto alle esperienze, in parte organizzato secondo piani comuni a tutte le spe­cie ed in parte aperto a nuove "formule" varia­bili da individuo ad individuo a seconda della sua identità biologica ed esperienza di vita».

Dall'inconscio alla neurofisiologia e dalla neu­robiologia all'esperienza, sono percorsi contrad­dittori che diventano comprensibili rispetto ad una teoria della bipolarità, a cui sfugge il con­corso unitario di fattori diversi nel determinare la nascita e lo sviluppo del fenomeno psichico.

Fin dalle prime elaborazioni delle esperienze alternative all'ospedale psichiatrico, un punto fermo e comune agli operatori democratici era e resta che anche nella forma più lieve del disa­gio psichico entrano fattori biologici, psicologici, ambientali con un intreccio, difficilmente distri­cabile.

Questa acquisizione viene tradotta in ipotesi di ricerca e porta i grandi nomi italiani della psi­cologia, Minguzzi e Misiti, della epidemiologia, Maccacaro, della psicoanalisi, Risso, e della psi­chiatria, Basaglia, a firmare il primo progetto finalizzato del C.N.R. sulla psichiatria.

I farneticanti denigratori della psichiatria della riforma si inventano accuse come «la malattia mentale non esiste», che ripetono con osses­sione e ignorano la storia e i documenti di una ricca e prestigiosa rivoluzione scientifica. Quegli scienziati, purtroppo e per una natura crudele, sono tutti prematuramente scomparsi. Rimane un grande insegnamento e un'interessante elabo­razione che oggi vanno ripresi e sviluppati.

Diversamente dal passato bisogna rivendicare che ogni Servizio psichiatrico sia messo in con­dizioni ottimali di fare ricerca.

La metafora che ogni servizio deve anche es­sere un laboratorio scientifico serve a chiarire che nel campo della psicologia, della psicoanali­si e della psichiatria si «procede a tentoni avva­lendosi dell'esperienza» (Freud).

Si tratta di prendere atto che la lettura di un caso da valutare è anche una coscienza da siste­matizzare, e che il trattamento psicoterapico è anche un dato da convalidare. Intervento e ricer­ca in un servizio psichiatrica territoriale sono aspetti inscindibili.

Da cui la proposta che il dipartimento di sa­lute mentale deve contenere anche le strutture e le competenze per svolgere un'attività di ri­cerca, avvalendosi della collaborazione degli isti­tuti scientifici più qualificati e disponibili ad un impegno sui temi della riforma.

Sarebbe auspicabile organizzare un prossimo convegno per elaborare un progetto aperto di ri­cerca nel campo della salute mentale che rilanci i servizi psichiatrici come laboratori locali e ri­chieda al Ministero della sanità un finanziamento finalizzato alla qualificazione scientifica dei ser­vizi pubblici.

Un servizio psichiatrico con questi compiti e con questa finalità richiede professionalità e com­petenze che non vengono fornite da alcun iter formativo e scuole di specializzazione.

La professionalità d'équipe, il programma psi­coterapeutico individuale e la funzione psicotera­pica del servizio sono elementi innovativi propri delle esperienze psichiatriche che mettono in discussione quei saperi monoteistici e vanno ol­tre il contesto sanitario.

Le esperienze avanzate hanno accelerato la crisi del paradigma clinico-asilare e hanno per­messo un mutamento operativo che sollecita un nuovo sistema teorico e formativo di riferimento.

La facoltà di medicina e chirurgia, il corso di laurea in psicologia, le scuole professionali per infermieri sono del tutto impreparati a fornire una formazione specialistica aperta ad una pro­fessionalità multidisciplinare.

Il lavoro d'équipe richiede una specializzazio­ne sempre più ricca del singolo operatore sulla specifica competenza e una integrazione sempre più stretta con altri specialismi di altri saperi.

Per questo non basta fermarsi alla richiesta di una riforma degli studi e delle specializzazioni; occorre prendere atto che il Servizio sanitario nazionale a livello della Regione deve dotarsi di un proprio servizio di formazione e di aggiorna­mento che sappia dare risposte a domande di co­noscenza scientifica degli operatori rispetto ai livelli di pratica che maturano nei servizi.

La proposta di un servizio regionale di forma­zione sul campo della salute mentale deve par­tire dal servizio territoriale come aula dove sì trasmettono le conoscenze e si formalizzano i temi di ulteriore crescita scientifica.

L'équipe è il soggetto da formare, da qualifi­care e da aggiornare sicuramente con la parte­cipazione di quelle scuole private e pubbliche che sanno dare un contributo qualificato alla co­struzione di questo nuovo asse formativo.

Sono convinto che questi spunti di riflessione possono trovare una più compiuta elaborazione nella proposta del PCI di avviare una seconda fase della riforma, così come è stata presentata nel seminario di Ariccia nel novembre '86.

Gli errori, i ritardi e le difficoltà nell'applica­zione della riforma sanitaria come le proposte governative di modifica per liquidarne gli aspetti innovativi non possono portarci a credere che sia­mo in una fase di arretramento, che bisogna re­stringere il campa della scontro e che occorre con realismo accontentar^-si di qualche parziale concessione. Nel campo della scienza quando si ritorna a rivalutare il particolare e si rinuncia a sviluppare la critica sugli aspetti di contesto e sui rapporti con altri contesti, si finisce non con l'essere più realistici e col procedere a piccoli passi, si rischia di smarrire ogni interesse e ca­pacità di lavorare per il nuovo. Bisogna ancora riuscire a guardare oltre le mura e a costruire una prospettiva culturale e scientifica più avan­zata se vogliamo ricomporre e allargare quell'area dei soggetti sociali interessati ad essere prota­gonisti con noi di un progetto per la salute men­tale, che sia anticipazione di un nuovo rapporto tra una scienza e una società da trasformare.

 

(*) Relazione tenuta al Convegno nazionale del PCI «Dalla psichiatria alla salute mentale», svoltosi a Roma dal 3 al 5 aprile 1987.

 

 

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