DOCUMENTO DEL CONSIGLIO SANITARIO NAZIONALE SUI RAPPORTI

Prospettive assistenziali, n. 68, ottobre - dicembre 1984

DOCUMENTO DEL CONSIGLIO SANITARIO NAZIONALE SUI RAPPORTI FRA SANITÀ E ASSISTENZA

Il Consiglio sanitario nazionale nella seduta dell'8 giugno, 1984

visto l'art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730, che pone il problema della, individuazione delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, ai fini dell'imputazione delle stesse sul fondo sanitario nazionale;

rilevata l'esigenza di procedere all'esatta individuazione di tali attività, anche ai fini della promozione di compartimenti omogenei da parte delle regioni e delle province autonome;

vista la propria decisione di costituire un'apposita Commissione per l'approfondimento del problema ai fini della individuazione di criteri ed orientamenti per le conseguenti proposte al Governo;

udito il consigliere Elio Capodoglio che illustra il documento elaborato dalla Commissione speciale;

riconosciuta l'opportunità di proporre al Governo l'adozione di atti di indirizzo e coordinamento intesi ad assicurare uniformità di comportamento da parte delle regioni e province autonome

propone

al Governo l'adozione di specifici atti, ai sensi dell'art. 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, ai fini di una corretta ed uniforme applicazione dell'art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730, sulla base dei criteri ed orientamenti di seguito enunciati:

L'art. 30 della legge finanziaria 1984 affronta il problema dell'individuazione delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali, ai fini dell'imputazione delle stesse sul fondo sanitario nazionale, senza peraltro procedere alla loro esatta individuazione.

Ai fini della corretta interpretazione della norma, occorre anzitutto comprenderne, nella sua globalità, la «ratio» ed esaminarla nel quadro della vigente normativa nazionale.

Dall'esame dell'articolo emergono alcune indicazioni:

- ferma restando la competenza delle funzioni socio-assistenziali in capo alla Regione e agli Enti locali, l'individuazione, per la prima volta, delle UU.SS.LL. come possibili soggetti gestori delle funzioni stesse,

- l'imputazione della spesa relativa alle attività a rilievo sanitario connesse alle funzioni socio-assistenziali sul F.S.N.;

- la conseguente, separata contabilità, da parte delle UU.SS.LL., delle spese relative a funzioni socio-assistenziali.

Appare peraltro chiaro come il legislatore, in relazione alle linee del sistema sanitario riformato e alla sua attuazione concreta abbia valutato come un corretto approccio ai problemi della salute comporti la correlazione con la soluzione di problemi socio-assistenziali da cui discende la previsione, lasciata alla facoltà delle Regioni e dei Comuni, di una gestione unitaria, con fondi distinti, in capo a un solo soggetto, ai fini dell'ottimizzazione delle risorse.

Atteso peraltro l'intreccio, in alcune situazioni, delle funzioni sanitarie e socio-assistenziali, la norma impone di individuare, ai fini dell'imputazione della spesa sul fondo sanitario nazionale, le attività socio-sanitarie.

Tale esigenza appare tanto più evidente nell'attuale fase di carenza della correlativa riforma dell'assistenza, che appare quanto mai indispensabile e urgente al fine di assicurare un corretto assetto dei servizi socio-assistenziali, della loro articolazione, della unitarietà e della continuità dei fondi necessari a garantirli.

Infatti frequentemente la carenza dei servizi socio-assistenziali si ripercuote sui servizi sanitari che assumono, impropriamente, nei loro riguardi, una funzione surrogatoria.

Per converso, alcune attività di natura socioassistenziale rappresentano il normale modo di espletamento delle attività sanitarie, ovvero vengono utilizzate per perseguire obiettivi sanitari di tutela diretta della salute del cittadino.

L'excursus normativo chiarisce come sempre il legislatore, realisticamente, ha preso atto come alcuni interventi destinati a garantire la salute, nell'accezione dell'O.M.S., significasse intervenire indifferentemente con attività sociali o sanitarie, all'uopo prevedendo le relative risorse materiali o umane (dalla legge 132/68 ai decreti delegati del 1969, dalla legge 833/78 al D.P.R. 761/79 che individua anche le figure socioassistenziali all'interno dei ruoli sanitari).

È ben vero l'art. 50 della legge 833/78 individua l'utilizzazione del fondo per i compiti delle UU.SS.LL. ma i compiti delle UU.SS.LL. possono ricomprendere attività che vengono svolte anche con personale e modalità socio-assistenziali.

Questo appare molto chiaro anche normativamente nella tutela della salute mentale, dove sia prevenzione che cura e riabilitazione sono obiettivi e attività del S.S.N.

D'altra parte, in prima stesura, la proposta di legge finanziaria 1984 prevedeva, proprio nella sede di massimo rigore della spesa, nella logica di una stretta delimitazione degli interventi, tra gli obiettivi principali, oltre la tutela della salute mentale, quella della promozione della salute fisica e psichica nella popolazione anziana, degli handicappati e dei tossicodipendenti, i cui interventi sono per loro natura caratterizzati da una rilevante compenetrazione socio-assistenziale e sanitaria.

A ciò vanno aggiunti gli orientamenti emersi in alcune proposte di piano sanitario nazionale e le indicazioni per i progetti obiettivo.

Normato il principio con l'art. 30 citato, si tratta ora di individuare, in concreto, le attività e, conseguentemente, le spese delle attività a rilievo sanitario, rilevando come, rispetto alle precedenti indicazioni emerse da proposte di piano sanitario nazionale, è stata accolta quella che gravano sul F.S.N. anche le spese a rilievo sociosanitario e non è stato posto alcun limite se non di carattere interpretativo del rilievo sanitario delle attività.

Fatte queste premesse di fondo e atteso che le Regioni nella scelta programmatica delle prestazioni e dei servizi si muovono differentemente tra loro, appare necessario individuare le attività come categoria di intervento e la spesa conseguente, tenendo conto che:

- la distinzione, salvo i casi puramente assistenziali, è una modalità organizzativa e funzionale alla previsione della spesa, all'economia complessiva e all'attivazione delle risorse (infatti il campo potrebbe essere allargato al massimo, partendo dal concetto di «salute», o ristretto al massimo, individuando come punto di riferimento le sole cure sanitarie classiche, prevalentemente fisiche);

- la legge 833/78 tutela la salute fisica e psichica dei cittadini;

- occorre evitare che l'insufficienza di alcuni servizi comporti di fatto la surrogazione di altri servizi.

Le attività a rilievo sanitario connesse a funzioni socio-assistenziali sono quelle individuabili prioritariamente nelle seguenti aree;

a) tutela della salute mentale;

b) tutela della procreazione responsabile, della salute della donna, della maternità, dell'infanzia e dell'età evolutiva;

c) tutela e promozione sociale dei soggetti non autosufficienti;

d) prevenzione, assistenza e promozione sociale degli handicappati;

e) prevenzione, cura e riabilitazione dei tossicodipendenti.

In tutte queste aree alcune attività sono di natura squisitamente sanitaria, anche per le modalità di erogazione; altre, pur essendo sanitarie, adottano, per il raggiungimento del fine, sanitario, personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio-assistenziali; altre ancora utilizzano attività soci o-assistenziali. Sulle prime (es. ricovero in servizi ospedalieri) e sulle seconde (es. comunità ospiti per trattamento di malati mentali) non dovrebbero essere sollevati dubbi sulla natura sanitaria.

Sulle terze debbono essere fatte alcune distinzioni.

Se le attività socio-assistenziali sono un metodo di intervento per il raggiungimento della salute, ai tre livelli di prevenzione e riabilitazione (più frequentemente) e cura (più raramente), le stesse acquistano rilievo sanitario.

Se invece gli interventi hanno carattere di assistenza tesa a una prevenzione diffusa e a un recupero di situazioni di marginalità, dipendenza, ecc., tipici dei servizi socio-assistenziali, gli stessi non rientrano nelle attività a rilievo sanitario.

Ad esempio: un corretto funzionamento di un servizio residenziale tutelare (comunità alloggio, casa protetta), il reinserimento lavorativo degli handicappati prevengono di fatto danni alla salute mentale, che incidono poi sul servizio sanitario, ovvero completano la riabilitazione dell'handicappato, ma non possono essere considerati attività a rilievo sanitario ai fini dell'applicazione dell'art. 30.

Viceversa l'utilizzo di un servizio residenziale tutelare come momento riabilitativo di un paziente trattato dall'équipe di salute mentale che individua quell'intervento come terapeutico è una attività a rilievo sanitario, analogamente a quello di una comunità per tossicodipendenti in fase terapeutica.

Conseguentemente la spesa non può che essere totalmente socio-assistenziale nei primi esempi e totalmente sanitaria nel caso degli ultimi esempi.

Il problema della corretta individuazione dell'imputazione su uno dei due fondi assume particolare delicatezza non solo agli effetti dell'incidenza della spesa sul fondo sanitario, ma anche nei confronti dell'utente.

Infatti il servizio sanitario, con i limiti di tickets, é gratuito per il cittadino mentre il servizio sociale non lo è, salvo i casi di bisogno.

Sotto questo aspetto si potrebbe configurare un danno del cittadino o un danno dello Stato nel caso di non corretta individuazione del sistema (socio-assistenziale o sanitario) cui far riferimento.

È appena evidente che un cittadino assistito (gratuitamente o a pagamento) dai servizi socioassistenziali può aver bisogno anche di cure sanitarie: queste, ovviamente nei limiti e con le modalità di qualunque altro cittadino, sono a carico del F.S.N. (guardia medica, farmaci, medico di base, équipe distrettuale).

Analogamente un soggetto in carico ai servizi sanitari può, per il suo stato di bisogno, aver necessità anche di interventi socio-assistenziali; questi ultimi graveranno sul fondo socio-assistenziale (assistenza economica, assistenza domiciliare di tipo socio-assistenziale, ecc.).

Non può essere infatti confusa l'integrazione socio-sanitaria per conseguire la pienezza della tutela del cittadino con l'utilizzo di modalità e interventi socio-assistenziali a rilevanza sanitaria, fermo restando che tale tutela deve trovare la sua piena applicazione nei modi e nelle sedi appropriate.

In conclusione, ai fini dell'individuazione dell'imputazione di spesa, appare evidente che occorre avere di mira da una parte il fine diretto che l'intervento vuole raggiungere, dall'altra la condizione del soggetto, correlata alla natura del bisogno, cui l'intervento è rivolto.

Ove il fine immediato e diretto sia la salute del soggetto (sia a livello di prevenzione che di cura che di riabilitazione) la spesa dell'intervento, comunque configurata, carica sul fondo sanitario.

Ove la finalità di intervento tenda a risolvere problemi di vita del soggetto che hanno ovviamente anche una ripercussione sulla salute (fine indiretto in questo caso), l'imputazione della spesa avverrà sul fondo socio-assistenziale.

Questo criterio deve essere ovviamente riferito, non solo per motivi oggettivi ma anche per la formulazione della disposizione, sia alla spesa di parte corrente, sia alla spesa finalizzata, sia alla spesa in conto capitale.

Infatti il problema ovviamente si riverbera anche sulla predisposizione della rete strutturale necessaria a conseguire le finalità dei progetti obiettivo dell'applicazione della legge 833/78 in generale.

Nel tentativo di chiarire meglio la problematica, vengono qui di seguito evidenziate le attività a rilievo sanitario connesse a quelle socioassistenziali emergenti nelle diverse aree.

Tutela della salute mentale

La legge 833/78 (art. 1) pone sullo stesso piano la tutela della salute fisica e quella della salute psichica, definendole «diritto dei cittadini e interesse della collettività» e include (art. 2) la tutela della salute mentale fra gli obiettivi del S.S.N.

In coerenza con i principi e con gli obiettivi stabiliti, la legge sanitaria colloca le attività relative alla prevenzione, cura e riabilitazione in tema di salute mentale nell'ambito delle Unità sanitarie locali e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute (art. 34).

Non si pongono dunque problemi interpretativi per quanto riguarda la natura sanitaria delle attività complessive dei servizi di salute mentale (S.S.M.).

Sono proprio queste attività peraltro che debbono essere identificate con le attività a rilievo sanitario di cui all'art. 30, atteso che la loro rilevanza terapeutica, o preventiva o riabilitativa, non può essere sostituita con altri interventi prettamente e tradizionalmente biomedici e chemioterapici (farmaci, ricoveri ospedalieri).

L'intreccio tra sanitario e socio-assistenziale può derivare anche da un utilizzo elastico delle strutture residenziali che devono essere organizzate in modo da fornire risposte sia ad utenti del servizio socio-assistenziale sia ad utenti dei servizi di salute mentale.

Strutture quali la comunità alloggio e la casa protetta devono poter consentire momenti di risposta sanitaria all'interno della residenzialità tutelare, il cui dimensionamento in termini di posti deve corrispondere alle esigenze accertate nei vari ambiti locali.

La conseguenza di questa impostazione organizzativa per quanto riguarda la spesa è che per gli utenti del S.S.N. i quali, per gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione, abbiano necessità di risposte socio-assistenziali a rilievo sanitario, l'onere di spesa è carico del F.S.N.

Area relativa al progetto materno infantile

Gli interventi socio-assistenziali e sanitari appaiono in quest'area strettamente collegati nell'ambito di una risposta globale, ma al tempo stesso, abbastanza promiscui.

Gli interventi socio-assistenziali (economici, di assistenza domiciliare, asili nido, comunità alloggio) possono essere gestiti completamente nell'ambito del servizio socio-assistenziale.

Un'analisi diversa deve essere fatta invece per quanto riguarda il consultorio familiare: l'interdisciplinarietà dell'attività e l'inscindibilità delle prestazioni, in questo caso, rispondono all'esigenza di dare una risposta di tutela diretta della salute e pertanto a nulla rileva, ai fini del carico sul fondo, che l'attività venga svolta promiscuamente da figure sanitarie e socio-assistenziali.

Da questa impostazione discende peraltro la necessità di una revisione dei flussi finanziari destinati specificatamente alle attività consultoriali, ferma restando la continuità del finanziamento delle attività socio-assistenziali conseguenti.

Tutela e promozione sociale dei soggetti, compresi gli anziani, non autosufficienti

Il tentativo di individuare tra le attività che caratterizzano la tutela della popolazione non autosufficiente quelle a prevalente valenza assistenziale appare estremamente arduo proprio perché per loro natura molti interventi nei confronti di un'ampia fascia di questa popolazione sono estremamente connessi e praticamente inscindibili.

Alcuni interventi:

assistenza economica;

sistemazione alloggiativa;

comunità alloggio;

sono senza alcun dubbio interventi solo ed esclusivamente assistenziali e gravano sul bilancio socio-assistenziale.

Altri:

ricoveri ospedalieri;

visite mediche ambulatoriali e domiciliari;

prestazioni specialistiche;

riabilitazione;

fornitura di medicinali e protesi;

sono di natura squisitamente sanitaria nella sua accezione più tradizionale e gravano, come per qualunque altro cittadino, sul fondo sanitario nazionale.

Per altre prestazioni quali: assistenza domiciliare e residenze tutelate (case protette o istituti di ricovero per anziani cronici e non autosufficienti) si hanno sia prestazioni prevalentemente assistenziali, con un confine apparentemente netto con la sanità, sia prestazioni sanitarie e sociali integrate.

Infatti è ormai noto che un appropriato intervento di assistenza domiciliare o di ricovera in casa protetta può prevenire l'aggravamento di una condizione di non salute, evitando o ritardando un ricovero ospedaliero o permettendo una dimissione ospedaliera in termini di tempo ottimali.

Nella casa protetta, prevista come residenza socio-assistenziale e struttura parasanitaria, tendente alla deospedalizzazione, gli interventi medici, specialistici, infermieristici e riabilitativi necessari agli ospiti sono garantiti dall'U.S.L. dove ha sede la struttura.

È così evidente che la prestazione tipicamente medico-sanitaria (medico, medicine, riabilitazione, ecc.) grava sul fondo sanitario mentre il funzionamento della casa con la garanzia di una efficiente assistenza tutelare ricade sul bilancio assistenziale.

Considerato lo stretto intreccio della presenza sanitaria e socio-assistenziale anche nelle strutture protette appare necessario che, nel transitorio, sia per l'inadeguatezza dei servizi sanitari sul territorio, che non possono farsi carico in maniera completa del problema, sia perché storicamente il non autosufficiente è stato ricoverato e assistito in ambito ospedaliero e paraospedaliero, la spesa relativa al ricovero in casa protetta o struttura similare di persone non autosufficienti carichi parzialmente (fino al massimo del 50%) sul fondo sanitario nazionale, ai fini di determinare la correlativa riduzione della spesa ospedaliera. Occorre comunque prevedere un rigoroso controllo delle ammissioni degli ospiti da parte delle UU.SS.LL.

Prevenzione, assistenza e promozione sociale degli handicappati

Alla luce degli obiettivi della legge 833/78, della proposta di Piano sanitario nazionale e della legge finanziaria 1984 (art. 27, 4° comma), che prevede il fondo a destinazione vincolata per il finanziamento di attività relative a progetti obiettivo, non sussistono dubbi sulla opportunità di far confluire sulla spesa sanitaria tutti gli interventi preventivi nel settore dell'handicap, in attuazione di quanto previsto dal Progetto di tutela materno-infantile.

Tale esigenza è particolarmente evidente nella fascia dell'età evolutiva, dove appare indispensabile formulare piani di riabilitazione che comprendono, necessariamente, interventi articolati e complessivi.

Proprio la complessità degli interventi e il loro intreccio sconsigliano una gestione separata di interventi sanitari e socio-assistenziali che non garantirebbe la qualità e la continuità degli interventi stessi, né la gestione del piano di riabilitazione, anche in relazione a quanto previsto dall'art. 26 della legge 833/78. Sempre ai sensi dell'art. 26 citato, devono intendersi a carico del Fondo sanitario nazionale gli interventi riabilitativi, anche se protratti nel tempo e in regime di degenza. Ed è proprio in riferimento a tale intreccio tra servizi e presidi sanitari e socio-sanitari che la legge 833/79 prevede l'istituzione dei distretti sanitari di base.

Diversa soluzione può essere trovata per soggetti già stabilizzati in età adulta, sempreché non rientrino nella categoria dei soggetti non autosufficienti di cui al punto precedente, per i quali nei vari piani regionali sono stati allestiti, a carico del versante socio-assistenziale, servizi diversi quali strutture diurne socio-formative, comunità alloggio, corsi di formazione professionale, interventi per l'inserimento lavorativo.

Questo non esclude ovviamente la necessità di prestazioni sanitarie specifiche che per i soggetti di cui trattasi assumono particolare consistenza e conseguentemente l'assoluta esigenza che accanto alle strutture socio-assistenziali siano presenti servizi di riabilitazione e rieducazione funzionale opportunamente dimensionati (a carico del F.S.N.), onde garantire il supporto alle strutture stesse.

Prevenzione, cura e riabilitazione dei tossicodipendenti

Il problema è per certi versi analogo a quello della tutela della salute mentale.

La necessità di un programma globale di interventi per raggiungere la finalità terapeutica del superamento e della liberazione dallo stato di tossicodipendenza è un principio ormai generalmente acquisito e più volte ribadito dagli indirizzi nazionali nel settore.

Per assicurare un intervento globale è necessario avvalersi di strumenti che non sono soltanto farmacologici o sanitari in senso stretto, ma anche di altri strumenti: psicoterapia di appoggio, ergoterapia, socioterapia, permanenza in comunità residenziali che, pur avendo una caratterizzazione più ampiamente sociale, hanno comunque una rilevanza terapeutica.

Nel programma individuale di cura e riabilitazione di un tossicodipendente non è quindi possibile scindere gli aspetti strettamente sociali da quelli strettamente sanitari, per cui occorre considerare la finalità terapeutica del trattamento in modo globale e complessivo.

In questa ottica anche interventi quali la permanenza non solo in Centri crisi o Centri di pronta accoglienza (per una prima risposta immediata alla situazione di sofferenza fisica e di disagio psicologico del tossicodipendente), ma anche in Comunità residenziali sono da considerarsi parte integrante del trattamento terapeutico.

Considerata la varietà delle risposte regionali al problema, l'intervento terapeutico potrà pertanto o essere valutato nei confronti di un determinato soggetto oppure nell'ambito dell'attività complessiva della struttura ospitante.

Resta inteso che la permanenza in Comunità alloggio, senza la presenza interna di operatori, ma con l'appoggio esterno degli operatori dei competenti servizi territoriali, e la frequenza di Centri di aggregazione e di incontro diurni, a fini sia preventivi che risocializzanti, sono da intendersi interventi a carattere sociale.

Anche per tale settore sussiste la necessità di una revisione dei flussi finanziari ad esso specificatamente destinati, ferma restando la continuità del funzionamento delle attività socio-assistenziali conseguenti.

Tutto ciò premesso appare opportuno prendere atto che il citato articolo 30 della legge 730/83, per l'esercizio delle prestazioni connesse alle attività socio-assistenziali, ha sancito anche:

a) la possibilità per gli enti locali (province, comuni, ecc.) e le regioni di avvalersi, in tutto o in parte, delle unità sanitarie locali, facendosi completamente carico del relativo finanziamento;

b) l'obbligo conseguente per le UU.SS.LL. di gestire sulla base di un'apposita delega, totale o parziale, le predette prestazioni socio-assistenziali, che devono essere individuate ed elencate, atteso che le stesse non possono essere finanziate con il Fondo sanitario nazionale (parte corrente e in conto capitale), ma devono trovare copertura finanziaria nelle apposite leggi istitutive;

c) la necessaria contabilizzazione separata di dette prestazioni socio-assistenziali, in quanto, come già suesposto, le stesse non possono gravare sul risultato d'esercizio della gestione sanitaria dell'USL. Tali contabilità separate devono essere disciplinate, peraltro, dalle regioni ai sensi dell'art. 50 (1° comma - punto 5) della legge n. 833/78.

È opportuno, altresì, rammentare che, ai sensi dell'ultimo comma dell'art. 25 della citata legge n. 730/83, le Regioni e le Province autonome possono assicurare anche prestazioni di assistenza sanitaria aggiuntive a quelle previste dall'art. 5 della legge 29-2-1980, n. 33 e successive modificazioni, sempre che le stesse prestazioni siano:

- finanziate con economie del Fondo sanitario nazionale o con quote del bilancio regionale;

- evidenziate in apposita contabilità separata, anch'essa da disciplinarsi, ai sensi dell'art. 50 della legge n. 833/78, dalle Regioni e Province autonome territorialmente competenti.

In merito si osserva che la corretta applicazione dell'art. 30 della legge 730/83 richiederà una analisi singola e specifica di tutte le leggi sociosanitarie che tenda ad individuare, anche sulla base dei meccanismi e degli articoli finanziari di copertura delle stesse leggi, le singole prestazioni ed i soggetti potenzialmente beneficiari; ciò al fine di scindere dalle prestazioni sanitarie base di cui all'art. 5 della legge n. 33/80 e successive modificazioni, quelle aggiuntive di cui all'art. 25 della legge 730/83 e da queste ultime quelle sociali che possono essere delegate, in tutto o in parte, alle UU.SS.LL., unitamente al trasferimento della quota parte di finanziamento.

Finanziamento che, comunque, deve garantire sia l'onere della prestazione erogata che quello afferente l'utilizzazione del personale, delle strutture e dei mezzi della stessa USL delegata all'esercizio della predetta prestazione.