INDAGINE SULL'ISTITUTO PROVINCIALE PER L'ASSISTENZA ALL'INFANZIA DI MILANO

Prospettive assistenziali, n. 60, ottobre - dicembre 1982

INDAGINE SULL'ISTITUTO PROVINCIALE PER L'ASSISTENZA ALL'INFANZIA DI MILANO

Il 13.1.1982 l'assessorato ai servizi sociali e l'assessorato al personale dell'Amministrazione provinciale di Milano presentano un «Progetto di massima relativo al decentramento ed alla ristrutturazione dell'IPPAI (Istituto provinciale per l'assistenza all'infanzia»). Il 23.2.1982 la Giunta provinciale nomina una Commissione conoscitiva sulla situazione igienico-sanitaria di un reparto dell'IPPAI di Milano.

La Commissione presenta la relazione, che qui pubblichiamo, nel luglio 1982. Il 19.7.1982 l'Amministrazione provinciale e le Organizzazioni sindacali CGIL-CISL-UIL siglano un protocollo d'intesa sulla ristrutturazione IPPAI, protocollo che conferma le proposte di ristrutturazione contenute nel Progetto di massima e fissa i dettagli delle nuove tabelle organiche, i criteri per la mobilità, le norme per l'informazione e la partecipazione del personale e gli impegni per la sua qualificazione e per l'aggiornamento.

Abbiamo esaminato il progetto di ristrutturazione e dobbiamo rilevare che esso risponde in modo molto limitato alle carenze evidenziate dalla relazione della Commissione conoscitiva; il progetto propone infatti soltanto una razionalizzazione, tra l'altro parziale, dell'esistente, trasferendo alcuni servizi dalla sede di viale Piceno (quella giudicata inadeguata dalla Commissione) alla sede di via Pusiano, composta di edifici più moderni e organizzata sulla base di criteri psicopedagogici anziché sanitario-ospedalieri.

Incomprensibile poi, alla luce del giudizio espresso dalla Commissione, è la decisione di continuare a ospitare nelle inadeguate strutture di viale Piceno (di cui non si prevede una ristrutturazione) il servizio convittuale, semiconvittuale e di pronto intervento per minori provenienti da ben 11 zone del decentramento comunale (un'area territoriale corrispondente a più di metà città).

Ma c'è di più: il progetto di ristrutturazione dell'IPPAI di Milano ignora completamente la riforma dei servizi socio-assistenziali in atto nel Paese e non si innesta pertanto in una linea di reale cambiamento.

Per l'avvio di un corretto processo riformatore ci sembra necessario:

1) in attuazione della filosofia che sottende il DPR 616, stipulare una convenzione tra IPPAI e Comune di Milano che preveda che tutta l'assistenza ai minori venga gestita dal Comune tramite i servizi di zona e la Provincia continui ad erogare il relativo finanziamento, come è già stato da tempo concordato con gli altri Comuni della Provincia di Milano;

2) mettere a disposizione del Comune di Milano strutture e personale dell'IPPAI (non soltanto le assistenti sociali!) programmando una loro organica integrazione nel contesto dei servizi socioassistenziali gestiti dal Comune;

3) promuovere soluzioni che realizzino il decentramento zonale dei servizi, favorendo la costituzione di poli di servizi plurifunzionali di zona che consentano risposte non emarginanti (comunità alloggio di zona per minori e adulti, affidi educativi, ecc.);

4) destinare a questi servizi alternativi il valore immobiliare corrispondente alle aree e agli edifici IPPAI che non fosse opportuno o possibile riciclare nell'ambito dei servizi comunali ristrutturati;

5) assicurare la massima partecipazione degli operatori, delle organizzazioni sindacali, delle istanze di base a tutte le fasi di programmazione e attuazione del progetto riformatore.

RELAZIONE DELLA COMMISSIONE (1)

Premesse

In data 18 marzo 1982 venne comunicato agli scriventi che la Giunta provinciale di Milano li aveva nominati componenti della Commissione conoscitiva di cui al titolo .

Accettato il compito, gli scriventi si sono incontrati una prima volta presso la sede dell'Amministrazione provinciale di via Vivaio, in presenza dell'Assessore Boioli e del Dr. Pandini, il 30.3.1982. Un secondo incontro si è svolto il 26.4.1982 presso la sede dell'IPPAI con audizione del Direttore Dr. Polinelli e sopralluogo nel reparto. Un terzo incontro ha avuto luogo il 3.5.1982 presso la sede di via Vivaio, con audizione di un gruppo di assistenti sociali della Provincia (Miglioli, Magni, Gallina, Muretto, Coppi, Cassartelli).

Due incontri ha avuto il Prof. Cesa Bianchi presso l'istituto di Psicologia con la psicologa Vergani (12.5.1982) ed in via Vivaio con la vice direttrice dell'IPPAI D.ssa Belingardi (13.5.1982).

Infine, il presente rapporto è stato steso dagli scriventi in due incontri (17.6.1982 e 6.7.1982) presso l'istituto di Clinica Pediatrica li.

Costantemente presente il Dr. Pandini della Provincia, che gli scriventi ringraziano per il prezioso ausilio informativo.

La relazione si divide, dopo le premesse, in tre parti ed una conclusione.

Aspetti igienico-sanitari

Il sopralluogo della Commissione conoscitiva nei locali dell'IPPAI è stato effettuato nella tarda mattinata del 26 aprile 1982.

La Commissione ha potuto liberamente accedere ai reparti, osservando ambienti, strutture, arredi ed interrogando il personale presente.

La tipologia edilizia è apparsa decisamente superata, tipica degli ospedali a padiglioni e degli istituti di ricovero per minori abbandonati in voga negli anni '20-'30: corridoi amplissimi su cui si aprono direttamente i locali, soffitti d'altezza monumentale, larghissima disponibilità di spazio. Disponibilità che è resa ancor più ampia dalla caduta del numero dei soggetti attualmente ospitati rispetto a quello per cui la struttura era stata prevista.

L'illuminazione naturale, verificata a scuri sollevati nel mezzo di una giornata tardo-primaverile, anche se non misurata con gli appositi strumenti, appare adeguata per locali di soggiorno per bambini, ma i locali visitati erano tutti illuminati artificialmente perché gli scuri erano nella grande maggioranza tenuti chiusi. Il clima mite della stagione non ha permesso di valutare l'adeguatezza dell'impianto di riscaldamento né quella della ventilazione naturale esistente (non esiste ventilazione artificiale né condizionamento d'aria).

L'arredo è di tipo ospedaliero, anche se completato di oggetti per lo svago dei bambini, di tipo metallico con qualche concessione al legno naturale o laccato: gli arredi appaiono scompagnati, appartenenti a forniture diverse «incrostatesi» nella lunga serie di anni. Nessuna cura nell'accostamento dei colori e nei particolari dell'arredamento. I bambini stavano per gran parte a letto (anche se, ad onor del vero, era l'ora di un possibile riposo post-prandiale).

Locali per l'eventuale assistenza medica, cucine di reparto, tutti in condizioni dignitose, benché irrimediabilmente demodés. Così pure le toilettes, in numero largamente sufficiente.

Anche gli oggetti e gli strumenti utilizzati per l'assistenza ai bambini, per la loro alimentazione ed il generale accudimento, appaiono in ordine e numericamente sufficienti.

La pulizia, ad un'osservazione pignola, appare di qualità normale, senza grave pecche visibili, e ciò per quanto concerne pavimenti, pareti, infissi, arredi, biancheria. Essa è garantita da un abbondante personale, mentre gli strumenti utilizzati per raggiungerla sono di tipo convenzionale, sordi alle innovazioni portate in questi ultimi vent'anni dalle tecniche industriali di pulizia aziendale e di comunità («sanitation»).

I bambini appaiono puliti, inodori, vestiti con capi senza segni di sostanziale sporcizia. Non si è osservata traccia di quelle situazioni descritte, ad esempio, al paragrafo 4 del verbale dell'incontro Assessore Boioli - Assistenti sociali del 10.2.1982. Anche il personale di assistenza appare in condizioni di pulizia del corpo e dell'abbigliamento.

La Commissione non può escludere, circa quanto descritto sopra, che si sia provveduto in vista del previsto sopralluogo: ma la ormai ampia esperienza di ciascuno dei componenti non fa ritenere probabile che sia avvenuto un improvvisato maquillage della situazione in loro onore.

Da tutta la situazione igienico-sanitaria osservata emerge però la sensazione di un'assistenza e di una gestione di tipo rituale, non convinto, medicalizzante, intese ad utilizzare la struttura per un ricovero di tipo ospedaliero dei bambini, e non per una ospitalità a piccoli sostanzialmente sani.

La Commissione è venuta poi a conoscenza di un episodio micro-epidemico di salmonella che ha avuto luogo nell'Istituto tra il gennaio ed il febbraio del corrente anno, durante il quale almeno 5 bambini, dopo un primo ricovero presso l'IOPM, sono stati accolti in numero di quattro presso l'Ospedale Niguarda-Ca' Granda, e precisamente F.R., M.A., B.S., V.T. ed uno presso l'Ospedale di Melegnano, P.F., nei giorni compresi tra il 22.1 ed il 16.2.1982, per sintomatologia includente febbre, vomito, alvo diarroico con feci liquide miste a sangue.

Dalle feci dei quattro ricoverati a Niguarda venne isolata una salmonella che, confermata poi dal Centro enterobatteri patogeni dell'Italia Settentrionale presso l'istituto di igiene dell'Università, fu identificata come S.wien (1,4,12,27:b:l,w); dal quinto una salmonella di gruppo B che, per errore, non fu inviata al suddetto Centro per la tipizzazione. In ogni caso la diagnosi sommaria localmente avanzata di salmonella di gruppo B è compatibile con S.wien.

Parrebbe che un ulteriore soggetto, portatore, sia stato identificato a cura dell'Ufficio di igiene del Comune di Milano e del Laboratorio provinciale di igiene e profilassi.

La S.wien, che fu la più frequente anche nel Nord Italia alla metà degli anni' 70, oggi è ridotta a scarsissimi casi (23 per tutto il 1980). È comune agente di episodi nosocomiali, essendo tipico di essa e di poche altre il contagio per via interumana.

L'evento di un episodio epidemico da S.wien, probabilmente riferibile a trasmissione per via delle mani del personale di assistenza, è tipico delle comunità infantili, e depone per una qualità non eccelsa dell'igiene del lavoro da parte del personale. Ma, come insegna l'esperienza anche milanese degli anni passati, può colpire istituzioni di livello «normale», almeno per i tempi presenti.

L'assistenza sanitaria ed il controllo pediatrico

L'analisi complessiva delle cartelle cliniche pervenute agli scriventi, permette loro di affermare che esse vengono adeguatamente compilate nelle parti riguardanti l'anamnesi familiare, personale e l'esame obiettivo dell'ingresso. Quest'ultimo è, talora, completato da una valutazione dello sviluppo psico-motorio, eseguita da uno specialista.

Vengono, poi, riportati con sufficiente accuratezza, l'accrescimento ponderale giornaliero, il tipo di dieta, l'eventuale patologia intercorrente e la conseguente terapia instaurata.

A proposito della patologia intercorrente più frequente durante la degenza, si possono segnalare episodi infettivi a carico delle vie aeree superiori e brevi episodi di diarrea.

Se passiamo, poi, a considerare più nei dettagli alcuni degli aspetti menzionati, circa l'alimentazione ci sembra di poter affermare che essa è sovente inadeguata sia qualitativamente che quantitativamente.

È facile, infatti, il riscontro di bambini che, nei primi mesi di vita, vengono alimentati con un latte intero acidificato a concentrazioni caloricamente inadeguate (8% = 37 Cal/100 nc; 10% = 46 Cal/100 nc). L'uso stesso di tale formula può essere posto in discussione, in quanto ormai superata da latti a «formula adattata», che meglio riproducono le caratteristiche del latte materno. Non chiare risultano, inoltre, essere le motivazioni per il suo uso a così basse concentrazioni; sovente, a sostegno di ciò, sono chiamati in causa disturbi dell'alvo, definito «dispeptico».

Circa lo svezzamento si può affermare che non giustificata risulta essere l'introduzione di una «pappa dolce», definita in cartella «alimento VI» in quanto nulla aggiunge alla alimentazione a base di latte, già in corso. Analogamente l'apporto vitaminico è sovente incongruo: non sono, infatti, citati, se non raramente preparati polivitaminici, nella cui composizione sia incluso un adeguato apporto di vitamina D, mentre frequente è l'uso di vitamina C come tale.

Se torniamo a considerare il problema delle infezioni intercorrenti, prevalenti a carico delle vie aeree superiori, e delle enteriti recidivanti, é evidente la loro frequenza. La non gravità di detti episodi, come almeno risulta dall'analisi delle cartelle, rende, comunque, poco giustificato il trattamento antibiotico, condotto anche con farmaci di un certo impegno (aminoglicosidici).

È noto, infatti, come tali patologie siano frequentemente sostenute da virus, nei confronti dei quali l'antibioticoterapia risulta inefficace.

Se, d'altro canto, un tale trattamento può trovare una giustificazione per le infezioni respiratorie, qualora si supponga una etiologia batterica, nessuna motivazione nel suo impiego sussiste nel caso di enteriti, seppur recidivanti, là dove ripetute coproculture non abbiano evidenziato microrganismi patogeni (Salmonelle, Shigellae, Campylobacter, E.coli, ecc.).

Da ultimo, la crescita somatica si può definire per tutti i soggetti ai limiti inferiori della norma, anche se una valutazione della medesima risulta incompleta, dal momento che non vengono quasi mai riportati in cartella l'altezza e la misura della circonferenza cranica.

Se si esclude un caso di sindrome di Down, è comunque difficile poter affermare quanto il difetto di accrescimento sia dovuto ad una alimentazione per alcuni aspetti inadeguata, o a infezioni recidivanti.

È infatti ben noto come lo sviluppo somatico del bambino possa essere influenzato dalle condizioni psicosociali in cui si trova a vivere.

Aspetti psicologici

Un primo dato, che è doveroso sottolineare, si riferisce alle caratteristiche fisiche negli ambienti in cui «neonati e lattanti» sono ospitati: si tratta di locali illuminati artificialmente pressoché in continuità, squallidi, certamente asettici ma tali da presentarsi come reparti ospedalieri di qualche decennio addietro e non come ambienti destinati a bambini dei giorni nostri. Viene da domandarsi se, pur nell'ambito di un edificio vetusto e non funzionale come quello che ospita l'IPPAI, non fosse possibile destinare al «reparto balieria» una sede più gradevole e stimolante in senso psicologico. Le conseguenze della permanenza durante la prima infanzia in ambienti così scarsamente motivanti sono oggi note, e perciò doverosamente evitabili: le ricerche prolungate condotte in questi ultimi decenni hanno infatti dimostrato come nei primi mesi di vita il bambino non sia l'organismo passivo e prevalentemente inerte che in passato veniva descritto, ma, al contrario, un essere attivo in grado di utilizzare per la sua formazione gli stimoli che l'ambiente gli fornisce.

Un secondo dato, in parte ricollegabile al primo, riguarda il carattere dato all'arredamento dei locali e alla suddivisione degli spazi, naturalmente sovrabbondanti data la forte riduzione nel numero dei bambini ospitati: anche sotto questi aspetti il reparto risulta impostato in termini ospedalieri e non offre quelle soluzioni «umanizzanti» che appaiono particolarmente importanti nei riguardi della prima infanzia.

Le indicazioni emerse dai due dati sopra esposti sono confermate dalle informazioni che sono state fornite circa il funzionamento del reparto, anche se tali informazioni sono state formulate con valutazioni differenziate a seconda della loro fonte: tale funzionamento sembra ubbidire più alla esigenza di salvaguardare la salute del bambino considerato come organismo contagiabile che a quella di promuovere il suo sviluppo psicofisico-sociale. Questo orientamento si attua con il privilegiare lunghe permanenze in culla dei bambini rispetto al tenerli in braccio o al farli giocare, con il limitare notevolmente i rapporti dei bambini fra di loro e con i parenti, con il mantenerli quasi sempre all'interno del reparto, con il considerare non determinante il rapporto costante di ogni bambino con 1-2 persone del reparto, con l'orientamento essenzialmente sanitario che il personale del reparto è tenuto a seguire, con l'escludere che esperti in campo psicologico o educativo possano discutere tale orientamento con il personale stesso.

Conclusioni

Per quanto concerne gli aspetti igienico-sanitari, le condizioni degli ambienti del reparto delI'IPPAI venuti all'osservazione della Commissione sono da giudicare non particolarmente degradate, soprattutto se si fa il confronto con la situazione di molte istituzioni pubbliche del nostro Paese. Anche se qualche segno, come il descritto episodio di infezione da S.wien, depone per l'opportunità di intervento migliorativo sulla operatività degli addetti.

Certamente lo scarso affollamento degli ospiti e l'esuberanza di personale permettono il mantenimento di un livello ancora dignitoso e non creano quelle situazioni estreme che in altre comunità, afflitte da carenze di personale e affollamento, esplodono in episodi allarmanti.

È però indispensabile che, al più presto, si dia corso ad un rinnovamento di tipologia funzionale, strutture ed arredi nonché ad un programma di aggiornamento del personale, anche per rispondere al nuovo ruolo che l'istituzione è ormai chiamata a ricoprire (vedi inoltre a proposito delle esigenze psicologiche dei piccoli ospiti).

Per quanto riguarda poi gli aspetti assistenziali della situazione, pare alla Commissione di poter affermare che ci si trova di fronte ad una assistenza sufficientemente attenta ai problemi sanitari del bambino, anche se per molti aspetti non si concorda con alcune delle scelte effettuate. Tali scelte, sia nel campo della nutrizione che in quello più propriamente terapeutico, si rifanno, ad avviso degli scriventi, a schemi attualmente superati da più nuovi orientamenti e necessitano, pertanto, di alcune revisioni.

Sulla base di quanto osservato e raccolto si può poi concludere che i problemi psicologici e psicopedagogici non sembrano sostanzialmente presi in considerazione all'interno del reparto. Ciò è dovuto sicuramente al retaggio connesso alla storia di una istituzione e di un edificio che risultano oggi chiaramente anacronistici, ed è da ricondursi presumibilmente anche ai problemi cui la direzione ha dovuto far fronte circa la necessità di evitare l'instaurarsi ed il diffondersi di forme patologiche contagiose e di salvaguardare i bambini da possibili interventi illeciti da parte degli adulti estranei all'Istituto.

Dato atto alla Direzione di aver operato in stato di necessità e coerentemente alle proprie convinzioni, si deve oggi riconoscere l'urgenza di trasformare nella sostanza e nella forma - in linea con quanto attuato per organismi analoghi da altre amministrazioni - una struttura che non è in grado di rispondere alla globalità delle esigenze presentate da bambini sfortunati e bisognosi di interventi scientificamente e politicamente aggiornati da parte della società.

(1) La Commissione conoscitiva sulla situazione igienico-sanitaria di un reparto dell'IPPAI di Milano, nominata dalla Giunta provinciale di Milano il 23 febbraio 1982, era composta dai Proff. M. Cesa Bianchi, G.M. Fara e F. Sereni.