Prospettive assistenziali, n. 49, gennaio - marzo 1980

 

 

PIATTAFORMA SUL PROBLEMA DELLA RIABILITAZIONE

 

 

Nel numero 46 di Prospettive assistenziali ave­vamo pubblicato le prime sei piattaforme sui problemi degli handicappati elaborate dal CSA, Coordinamento sanità e assistenza fra i movi­menti di base, riguardanti la sanità e l'assistenza, la destinazione dei patrimoni ex ECA e delle IPAB, la casa e l'eliminazione delle barriere architetto­niche, l'inserimento prescolastico e scolastico e la formazione preprofessionale e professionale, l'inserimento lavorativo e le Commissioni per l'accertamento dell'invalidità civile.

Nel n. 48 era stata riportata la piattaforma sui problemi dei non vedenti.

Pubblichiamo ora la piattaforma sulla riabili­tazione relativa alla città di Torino.

 

 

TESTO DELLA PIATTAFORMA

 

L'art. 26 della legge 833 del 28-12-1978, «Isti­tuzione del Servizio Sanitario Nazionale», intito­lato «Prestazioni di riabilitazione», così prescri­ve: «Le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da mino­razioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle Unità sa­nitarie locali attraverso i propri servizi.

L'Unità sanitaria locale, quando non sia in gra­do di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anche in altre re­gioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipu­late in conformità ad uno schema tipo approvato dal Ministro della sanità, sentito il Consiglio sa­nitario nazionale. Sono altresì garantite le presta­zioni protesiche nei limiti e nelle forme stabilite con le modalità di cui al secondo comma dell'ar­ticolo 3. Con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, sono ap­provati un nomenclatore tariffario delle protesi ed i criteri per la sua revisione periodica».

Il citato art. 3 della stessa legge, intitolato «Programmazione di obiettivi e di prestazioni sanitarie», prescrive: «Lo Stato, nell'ambito del­la programmazione economica nazionale determi­na, con il concorso delle regioni, gli obiettivi del­la programmazione sanitaria nazionale. La legge dello Stato, in sede di approvazione del piano sanitario nazionale di cui all'art. 53, fissa i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere, co­munque, garantite a tutti i cittadini».

Il Comune di Torino (Consiglio comunale) e le Circoscrizioni sono gli enti preposti dalle leggi nazionale e regionale alla gestione diretta o me­diante convenzioni di tutte le attività di tipo ria­bilitativo, ed alla assegnazione delle protesi. Oc­corre peraltro che sia precisato in modo detta­gliato quali sono le funzioni dei vari livelli (pro­grammazione-gestione) nella definizione dei cri­teri di attuazione delle attività riabilitative, intese in senso lato.

 

Cosa si intende per riabilitazione?

Noi riteniamo che non possa intendersi sempli­cemente come un insieme di attività tecniche (fi­sioterapia, logopedia, ecc.) per cui l'efficienza di un intervento fisioterapico-riabilitativo sarebbe la somma degli interventi tecnici esclusivamente di questo tipo. Riteniamo invece che riabilitare si­gnifica adoperarsi per eliminare ogni tipo di im­pedimento alla realizzazione personale ed auto­noma della persona portatrice di handicap (fisico, psichico, sensoriale). A tale fine occorre non creare strutture speciali emarginanti, ma modi­ficare le strutture «normali» in modo da ade­guarle alla possibilità di tutti.

Conseguenza di ciò è la necessità di favorire la permanenza della persona nel suo ambiente familiare, l'inserimento in scuole ed in ambienti di vita e lavoro normali da attuarsi anche median­te l'abbattimento di tutte le barriere edilizie, legi­slative e psicologiche che siano.

Tale obiettivo, d'altra parte, è coerente con la definizione di salute espressa dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, per la quale deve inten­dersi «salute» non l'assenza di malattia, ma «lo stato di pieno benessere fisico, psichico e sociale della persona».

Gli elementi che ci sembrano irrinunciabili nel­la direzione citata sono:

- il decentramento dei servizi;

- la plurifunzionalità dei servizi;

- l'integrazione dei servizi con le strutture normali, gestite dalle comunità;

- l'unicità degli organi di gestione dei diversi servizi (sociali, sanitari, scolastici, culturali, ecc.) decentrati sul territorio, messi a disposizione di tutti i cittadini, garanzia questa per favorire la partecipazione ed il controllo sul servizio da parte degli utenti.

Il decentramento, d'altra parte, è essenziale per garantire la disponibilità del servizio a tutti, evitare i privilegi e le sperequazioni «geografi­che», ridurre al minimo i disagi legati agli spo­stamenti, all'isolamento dall'ambiente sociale e familiare, e consentire un controllo più efficace sulla idoneità del trattamento, la sua continuità, la sua coerenza.

Conseguenza diretta del decentramento è la plurifunzionalità dei servizi (cioè gli stessi ope­ratori e le stesse strutture servono a diversi tipi di handicaps): non è immaginabile una dispersio­ne, al di là di un certo livello ottimale, di servizi altamente specializzati riservati ad una partico­lare categoria di pazienti, e addirittura ad una fase sola del recupero di una sola malattia.

Dunque, territorialità e partecipazione sono i presupposti irrinunciabili cui ogni nuovo program­ma deve attenersi. Territorialità, cioè l'organiz­zazione sul territorio dei vari momenti assisten­ziali e terapeutici, è la base per realizzare un intervento globale, che tenga conto cioè della complessità dell'handicap e dei suoi molteplici bisogni. La partecipazione è poi il presupposto per una democratica gestione dei servizi stessi.

 

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I presupposti cui ora abbiamo fatto cenno ten­dono ad escludere ogni tipo di ipotesi che faccia dell'ospedale il centro attorno a cui fare ruotare o da cui fare partire i servizi riabilitativi.

Ogni tipo di ottica centrata sull'ospedale tende inevitabilmente a «superspecializzare» tecnica­mente l'intervento riabilitativo e quindi a setto­rializzare l'intervento stesso. Conseguenza della settorializzazione è il fatto che gli interventi ria­bilitativi se così impostati tendono ad assumere un aspetto esclusivamente tecnico, ed è volto per lo più a ripristinare il movimento, in quanto tale, e non in funzione del prevedibile uso stesso. Si attua così una sorta di intervento centrato tec­nicamente solo sulla disabilità e non finalizzato alla vita presente e futura del paziente.

È ben difficile che a partire dall'ospedale si pos­sa incidere sull'ambiente familiare, scolastico, lavorativo della persona affetta da handicap; ed è difficilmente effettuabile una verifica sulla reale efficacia ed utilità del trattamento intrapreso.

Nell'ambito ospedaliero, inoltre, si tende spes­so a separare nettamente l'intervento praticato agli adulti da quello praticato ai bambini (il che avviene a volte anche per i servizi territoriali); in tal modo l'intervento tende sempre più a spe­cializzarsi ed a parcellizzarsi, negandosi così pro­gressivamente sempre più la polivalenza dell'in­tervento, aspetto quest'ultimo caratteristico ed irrinunciabile dell'intervento territoriale.

Affidare agli ospedali l'intervento riabilitativo sul territorio porterebbe inoltre, come inevitabile conseguenza, ad un aumento delle degenze ospe­daliere.

Il «supertecnicismo» ha come corollario ine­vitabile la tendenza a dilatare la domanda di in­terventi puramente tecnici, quando in realtà si evidenziano come prioritari, ai fini della preven­zione dell'handicap, interventi di portata ben più vasta, nell'ambito urbanistico, sociale, didattico, ecc.

Infine, ogni ipotesi basata sull'ospedale è spes­so sostenuta da inconfessati, ma evidenti, inte­ressi di tipo economico, tendenti a favorire l'indu­stria «fabbrica della riabilitazione», funzionale agli interessi di pochi tecnici, a fini esclusivamen­te speculativi.

 

Proposta per l'attuazione sul territorio di servizi riabilitativi

Il Comune di Torino, tramite l'Assessorato alla sanità e ai servizi sociali, a livello centrale, dovrà assicurare i compiti di indirizzo e coordinamento dei servizi riabilitativi, mentre a livello di Circo­scrizione (= Unità locale) dovranno essere ge­stiti tutti gli interventi di 1° livello (presidi decen­trati a livello di singola Unità locale) e quelli di 2° livello (presidi decentrati e ospedali in collega­mento con le cliniche universitarie specializzate, a cui fanno riferimento più unità locali e rispon­denti a bisogni più specializzati).

 

Ipotesi di servizio di riabilitazione di 1° livello

Istituito nell'ambito di una Unità locale e gesti­to nell'ambito del poliambulatorio dell'Unità lo­cale stessa, questo servizio dovrà disporre di:

- palestra grande, ovviamente priva di bar­riere architettoniche, ben aerata ed illuminata. In essa dovrebbero trovare posto attrezzature che servano per la riabilitazione ortopedica (vale a dire interventi volti a risolvere esiti di fratture e di interventi ortopedici, esiti di ustioni, artrite reumatoide, scoliosi, piattismo, ecc.); quindi le apparecchiature devono essere quelle tipiche di una palestra ortopedica (spalliere, ciclette, paral­lele, ecc.); inoltre la palestra deve poter acco­gliere pazienti affetti da patologia neurologica (emiplegici, pazienti affetti da postumi di p.c.i.; inoltre, paraplegici in fase stabilizzata, parkinso­niani, pazienti affetti da sclerosi multipla e da distrofia muscolare, ecc.). Inoltre si dovrebbero poter trattare lesioni nervose periferiche, poli­nevriti, atrofie muscolari da lesioni dei singoli, nervi ed altre atrofie da non uso. Per questi trat­tamenti volti ad intervenire su pazienti in fase stabilizzata, sono necessari dei tavoli, tappeti ed altre attrezzature di poco costo;

- palestre più piccole, per interventi più indi­vidualizzati;

- sala per visita medica;

- ambulatorio oculistico-ortottico attrezzato per il servizio di riabilitazione visiva e/o motoria dell'apparato oculare. Dovrebbe contenere l'ap­parecchiatura per l'oculistica (oftalmometro, bie­mieroscopio, oftalmoscopio, schieroscopio, pro­iettore, ecc.) e l'apparecchiatura per l'attività or­tottica (sinottoforo, luci di Worth, stecche pri­smatiche, titmus test). Il servizio deve poter ac­cogliere sia bambini (le anomalie visive sono individuabili anche prima dei due anni) sia adulti, compresi i lavoratori con patologie di origine professionale o esiti da infortunio. Si devono po­ter trattare: ambliopie, strabismi, miopie, iper­metropie, senso stereoscopico, fusione, paralisi, ecc.;

- 2 locali di 16-25 mq. trattati acusticamente per isolamento e assorbimento con rumore di fondo interno inferiore a 25-30 DBA con assorbi­mento adeguato. Questi locali sono previsti uno per interventi diagnostici e terapeutici in tema di alterazioni uditive, l'altro per trattamenti indi­viduali con trasduttori audiovisivi, trasduttori au­diovibratori, sistemi di filtraggio acustico e mate­riali miscellanei;

- 1 locale di 35-50 mq. trattato come sopra e con rumore di fondo interno inferiore a 40-45 DBA. Questa sala è da destinare a trattamenti collet­tivi e per i trattamenti motori e/o psicomotori e musicoterapici.

 

Personale

- Medico fisiatra, con orario di almeno 20 ore settimanali; tale figura professionale deve poter­si avvalere della consulenza degli altri speciali­sti, in particolare di neurologo, di ortopedico e di pediatra;

- Medico oculista con orario di almeno 20 ore settimanali e con la possibilità di potersi avva­lere della consulenza di altri specialisti;

- Medico foniatra ed in subordine neuropsi­chiatri infantili per le basse età;

- Terapisti della riabilitazione, con orario di 40 ore settimanali;

- Ortottisti con orario di 40 ore settimanali;

- Logopedisti (minimo tre per ciascuna Unità locale dei servizi - ULS);

- Assistenti sociali, personale di assistenza generica, così come psicologo, dovrebbero esse­re gli stessi già operanti nell'équipe socio-sani­taria di zona (ULS), così come è da prevedersi uno stretto coordinamento operativo con il per­sonale dei consultori familiari, dei consultori pe­diatrici dei centri d'incontro, dei centri socio­terapici per handicappati ultra-quattordicenni, ecc.

Le strutture sociali dell'ULS dovranno essere messe in grado di affrontare efficacemente i pro­blemi connessi con l'inserimento scolastico, la­vorativo e culturale della persona portatrice di handicap; egualmente si dovrà poter affrontare efficacemente i problemi connessi con il diritto all'abitazione, che dovrà essere resa accessibile, mediante l'eliminazione delle barriere architetto­niche e l'impianto di tutte quelle apparecchiature ed ausilii necessari per il superamento dell'han­dicap specifico. Le stesse strutture sociali dell'ULS dovranno essere rese competenti a rispon­dere efficacemente alle richieste di «istruttoria preliminare» connesse con le funzioni medico­legali di competenza del Comune di Torino, rela­tive alla assegnazione e collaudo delle protesi, ausilii e ortesi; alla certificazione della diminuita capacità lavorativa (diritto all'assunzione obbli­gatoria), ed a tutte le provvidenze previste dalla legge 118/1971;

- È da prevedersi la possibilità di trasporto gratuito (mediante taxi, oppure mediante veicoli appositamente attrezzati) per le persone portatri­ci di handicap, non autosufficienti; peraltro deve essere prevista la possibilità di realizzare forme di terapia domiciliare nelle situazioni di maggiore gravità e di intrasportabilità;

- Segreteria amministrativa e tecnica, depu­tata anche a realizzare un censimento delle per­sone portatrici di handicap presenti sul territorio della ULS. Il personale di tale segreteria dovrà essere comune ad altri servizi territoriali;

- Il personale del servizio di riabilitazione dovrà operare in modo tale da garantire i neces­sari collegamenti con le strutture dell'ULS depu­tate alla diagnosi e cura (livelli ospedalieri e ter­ritoriali - medici curanti);

Di particolare importanza il collegamento con le strutture ospedaliere, con le quali si dovranno formalizzare precise modalità di rapporto di la­voro, al fine di garantire l'indispensabile conti­nuità tra interventi di diagnosi, cura, prevenzione e riabilitazione;

- Compito specifico del personale sanitario del servizio dovrà essere quello di «educazione sanitaria»: tale compito, oltreché essere svolto nella routine quotidiana di intervento tecnico, do­vrà essere svolto in collegamento con le strut­ture rappresentative a livello circoscrizionale (commissione sanità ed assistenza) ed a livello di distretto scolastico.

 

In definitiva quali dovranno essere i compiti di un servizio di riabilitazione di 1° livello?

- Terapia;

- Ricerca riabilitativa, informazione, educa­zione sanitaria, strettamente correlate con la patologia dominante (rischi specifici) del terri­torio; ne è premessa il censimento, condotto di concerto con le altre strutture sanitarie dell'ULS (ospedali) delle persone ad alto rischio, e delle persone portatrici di handicap fisico-psichico-­sensoriale;

- Collaborazione con la scuola, con i luoghi di lavoro, di formazione e riqualificazione profes­sionale, culturali e di tempo libero, al fine di favo­rire l'inserimento sociale (lotta all'emarginazio­ne) delle persone portatrici di handicap;

- Prescrizione e collaudo di protesi, ausilii ed ortesi; interventi per il superamento di barriere architettoniche; cessione in uso temporaneo di protesi, ausilii, ortesi a quanti necessitano di intervento riabilitativo presumibilmente limitate nel tempo;

- Istruzione (assieme con i servizi sociali dell'ULS) delle pratiche necessarie per il ricono­scimento di ridotta capacità lavorativa (= collo­camento obbligatorio al lavoro), ed intervento di tipo consultivo rispetto alle organizzazioni dei lavoratori ed ai datori di lavoro al fine di favorire l'inserimento lavorativo della persona portatrice di handicap.

 

Problema della assegnazione delle “protesi”

Il problema va affrontato definendone i seguen­ti aspetti:

1) che cosa si intende per "protesi";

2) chi sono i beneficiari del servizio di asse­gnazione gratuita delle stesse;

3) chi gestisce il servizio, e con quali criteri;

4) chi fa ricerca e chi promuove l'aggiorna­mento del personale destinato all'assegnazione, al collaudo e periodica verifica della funzionalità delle stesse protesi.

 

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1) La stesura di un «Prontuario regionale» atto a definire l'elencazione di quanto il Servizio sanitario regionale assegna in proprietà ed in uso transitorio, deve prevedere una più precisa definizione di cosa si intenda per "protesi".

A nostro giudizio come tale si deve intendere «ogni attrezzatura specifica o modifica di attrez­zature "normali" atte a facilitare la vita di rela­zione della persona portatrice di handicap fisico­psichico-sensoriale».

Se è riconosciuta valida questa definizione, ne consegue che occorre individuare come protesi e altri strumenti necessari per l'inserimento asse­gnabili gratuitamente dall'apposito servizio dell'Unità locale (e, per il Comune di Torino, dal servizio interzonale a ciò preposto), tutte le stru­mentazioni, apparecchiature, ausilii, ortesi, mezzi di trasporto, le modifiche di normali attrezzature e mezzi di trasporto, apparecchi "sanitari", stru­mentazioni, ecc. atti a facilitare od a permettere in modo soddisfacente l'espletarsi di tutte le prevedibili attività (lavoro, tempo libero, attività fisioterapica, cura della persona, studio e attività culturali, attività fisiologiche - nutrizione, defeca­zione, minzione, attività sessuali, ecc.) della per­sona portatrice di un qualsiasi tipo di handicap. All'interno di tale definizione devono dunque prevedersi le modifiche dell'abitazione e del mez­zo di locomozione, volte al fine di permetterne un normale utilizzo.

Occorre che un gruppo qualificato, a livello regionale, sulla base delle indicazioni espresse più sopra, elabori sollecitamente un "prontuario" aggiornato e periodicamente aggiornabile, elen­cante tutti i materiali riconosciuti effettivamente utili agli scopi indicati, ovviamente riferendosi anche a materiali di produzione estera, qualora alcuni tipi di questi, ad un adeguato livello tec­nico, non siano reperibili in Italia.

2) I beneficiari della assegnazione delle "pro­tesi" sono tutti cittadini che sono assistibili dalla ULS presso la quale viene presentata domanda di assegnazione collaudo-controllo di funzionalità di una o più "protesi"; quindi il servizio non è riservato ai soli "invalidi civili", ma è un aspetto dell'intervento socio-sanitario che l'ULS prevede per la prevenzione, la cura e la riabilitazione dell'handicap.

Parallelamente alla assegnazione, è da attuarsi anche il "prestito d'uso" delle "protesi", da at­tuarsi a tutti i livelli (di prevenzione, di cura, di riabilitazione), di erogazione delle prestazioni da parte dell'ULS.

3) La gestione del servizio di assegnazione, collaudo e controllo periodico dell'efficienza della protesi, è delegato alla ULS, che vi provvede me­diante l'istituendo "servizio medico legale" della Regione; sarebbe auspicabile che della commis­sione medica preposta a tale servizio facciano parte:

- medico competente in materia di recupero funzionale;

- terapista della riabilitazione;

- tecnico ortopedico;

- ortottista.

La segreteria di tale commissione sarà gestita dall'ULS o dal Comune di Torino nelle sue istanze decentrate.

La gestione del servizio, per ciò che concerne il Comune di Torino, dovrà essere di competenza di un adeguato numero di commissioni (almeno una per ogni zona coincidente con dipartimento di emergenza); tali commissioni periodicamente assolveranno al loro compito presso le singole ULS; le visite si attueranno presso i servizi sani­tari delle rispettive ULS.

4) È di competenza della ULS promuovere una esauriente e corretta informazione diretta agli utenti relativamente ai diritti degli stessi rispetto alla assegnazione delle protesi, ai materiali (na­zionali ed esteri) disponibili sul mercato e più adeguati al superamento dei problemi specifici della persona portatrice di handicap (che dovrà essere correttamente indirizzata ad una scelta consapevole di quanto effettivamente le è utile); la ricerca delle soluzioni più utili nel caso speci­fico dovrà essere compito del personale della ULS addetto al servizio di riabilitazione; dovrà essere compito del Comune di Torino istituire un Centro di documentazione sui problemi della ria­bilitazione che serva come struttura di ricerca, di studio, di informazione, rivolta agli operatori del settore riabilitativo. Tale centro opererà in stret­to contatto con le strutture addette alla forma­zione degli operatori dei servizi di riabilitazione ed al loro aggiornamento permanente.

 

Gennaio 1980.

 

www.fondazionepromozionesociale.it